İyi Telepsikiyatri Uygulamaları İçin Öneriler

Son günlerde yaşanan küresel Corona Virüsü salgını nedeniyle dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de telesağlık uygulamaları sağlık hizmeti sunumunun devamı için olanak sağlamaktadır. Bu bağlamda, özellikle yüzyüze görüşmenin mümkün veya uygun olmadığı durumlarda etkili ve kanıta dayalı bir seçenek olarak uzun yıllardan bu yana kullanılmakta olan telepsikiyatri uygulamaları da önem kazanmakta ve yaygınlaşmaktadır. Özellikle uzak mesafe, dil bariyeri ve fiziksel rahatsızlık nedeniyle psikiyatri uzmanına ulaşamayan kişiler için kullanılagelen telepsikiyatri pratiği birçok ülkede psikiyatri eğitim müfredatına dahil edilmiştir. Sağlık sigortası geri ödeme politikalarında da gittikçe daha fazla yer alan telepsikiyatri uygulamaları için çeşitli ülkelerde yönergeler oluşturulmuştur. Korona virüsü salgını nedeniyle alınan önlemler çerçevesinde videokonferans yöntemi ile görüşmelerini sürdüren meslektaşlarımız için çeşitli yönergelerden derlediğimiz, iyi telepsikiyatri uygulaması için aşağıda yer alan önerilerin meslektaşlarımız için faydalı olacağını düşünüyoruz.

KLİNİK UYGULAMA İLE İLGİLİ TEMEL KOŞULLARIN SAĞLANMASI

• Hastanın telepsikiyatri uygulaması ile yürütülen süreçten fayda sağlayıp sağlamayacağı ilk görüşmelerde klinik olarak belirlenmeli ve bu yolla psikiyatrik görüşmelere devam edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.
• İlk klinik görüşmelerin, eğer mümkünse, yüz yüze yapılması tercih edilmelidir. Mümkün değilse ilk videokonferans görüşmesinde hastanın kimlik kontolü sağlanmalı ve hastanın bulunduğu yere ilişkin bilgi alınmalı, mümkünse belgelendirilmelidir.
• Hastaya videokonferans görüşmesi dışındaki ulaşım kanalları ve erişim bilgileri hastadan alınıp teyit edilmelidir.
• İntihar riski, hastanın kendisine veya başkasına zarar verme davranışı/riski belirlenmeli ve bu tür durumlarda iletişime geçilebilecek hasta yakınlarının irtibat bilgileri alınmalı ve teyit edilmelidir.
• Hastanın yönlendirilebileceği en yakın psikiyatrik merkezin iletişim bilgileri alınmalı ve gerektiğinde hasta bu merkezlere yönlendirilmelidir.
• İlaç tedavisi ile ilgili reçetelendirme gerektiğinde yasal mevzuat gözetilmeli (ülkemizde henüz telesağlık ile ilgili yasal mevzuat bulunmamaktadır) gerekirse ilaç tedavisi için hastanın bulunduğu merkezlerdeki hekimlere yönlendirme yapılacağı hastaya ilk görüşmede bildirilmelidir.
• Hastanın hekime ne şekilde ve hangi koşullarda (hangi gün ve saatlerde, hangi kanallarla) ulaşacağı net olarak belirtilmelidir. Görüşme kanallarının ve saatlerinin sınırlandırılması hastanın/danışanın tedaviden beklentisini ayarlaması için önemlidir. Aynı zamanda hekimi hem terapötik sınıraşımından hem de tükenmişlik duygusundan koruyucudur.
• Telepsikiyatri uygulamasının sınırlılıkları ve tedavi hedefleri konusunda hekim ile hastanın hemfikir olması sağlanmalıdır.
• Aydınlatılmış onam formu oluşturulmalı ve hasta ile hekim tarafından imzalanmalıdır.

FİZİKSEL KOŞULLARIN SAĞLANMASI

• Hekimin bulunduğu ortam eğer klinik ortam değilse klinik görüşme odasına yakın koşullarda olması sağlanmalıdır. Mümkünse odanın içi görünecek şekilde kamera açısı ayarlanmalıdır. Kamera açısı görüşme süresince sabit tutulmalıdır.
• Hastanın görüşme yaptığı odada psikiyatrik görüşme yapılan odaya benzer koşulların oluşturulması sağlanmalıdır. Odanın kapısının kapalı olması, görüşme sırasında görüşmenin bölünmeyecek olması, ses izolasyonu, optimal ışık düzeyi ve hasta-hekim görüşmesine uygun kıyafetlerle görüşme yapılması sağlanmalıdır. Bu koşulların sağlanması gerektiği videokonferans görüşmesi öncesinde hastaya bildirilmelidir.
• Hem hastanın hem hekimin kamera açısı göz hizasında olmalı ve ekranda gövdenin üst kısmı görünecek şekilde konumlanma sağlanmalıdır.

TEKNİK KOŞULLARIN SAĞLANMASI

• Hasta-hekimin videokonferans görüşmesinin kesintiye uğradığı durumlarda o sırada nasıl bir yol izleneceği belirlenmeli ve görüşmenin ne şekilde devam ettirileceği (telefon ile konuşma, mesajlaşma, vs) belirlenmelidir.
• Görüşme öncesinde internet hız testi yapılmalı, mümkünse kablolu bağlantı kullanılmalıdır.
• Görüşme için yeterli çözünürlük ve ses kalitesi sağlanmalı, mümkünse kablolu kulaklık kullanılmalıdır.
• Görüşme eğer çok gerekli değilse (süpervizyon vs. gibi nedenlerle) kaydedilmemeli, eğer kaydedilecekse hasta bilgilendirilmeli ve güvenli bir şekilde, mümkünse şifrelenmiş olarak kişisel cihazlarda kaydedilmelidir.
• Görüşme sırasında, dikkati dağıtıp görüşme akışını bozabileceğinden görüşmenin yapıldığı cihaz dışındaki cihazlar ve programlar kapalı tutulmalıdır.
• Görüşmelerin güvenliği ve gizliliği sağlanması için uluslararası görüşme standartlarına uygun videokonferans uygulamaları kullanmalıdır. Yaygın olan uygulamalar arasında zoom.us (healthcare sürümü), vsee, thera-LINK, doxy.me isimli programların ve securevideo.com platformunun (zoom programı kullanan bir telesağlık platformu) Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası’nın (HIPAA) şart koştuğu veri gizliliği ve veri güvenliği standartlarına uyduğu bilinmektedir. Dünyada telesağlık görüşmeleri için bu uygulamalar tercih edilmektedir. Bu uygulamalar arasında sadece doxy.me uygulamasının ücretsiz sürümü HIPAA standartlarına uymaktadır. Diğer uygulamaların HIPAA uyumlu versiyonları ücretlidir.

Telepsikiyatri uygulamalarında Türkiye Psikiyatri Derneği Psikiyatri Meslek Etiği Kuralları’na (http://www.psikiyatri.org.tr/tpd-kutuphanesi/belge/311 ) ve TTB Hekimler ile Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Elektronik Ortamlardaki Paylaşımlarına İlişkin Kılavuz’da (https://www.ttb.org.tr/yazisma_goster.php?Guid=f2e81512-8840-11e7-8318-948af52f0cac ) yer alan uyarılara özellikle dikkat edilmelidir.

Saygılarımızla,

Dr. Hakan Karaş

Türkiye Psikiyatri Derneği

Telepsikiyatri Çalışma Birimi Koordinatörü

Kaynaklar:

Telepsychiatry Toolkit. American Pscyhiatric Association (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/telepsychiatry/toolkit)

Best Practices in Videoconferencing-Based Telemental Health.  American Pscyhiatric Association ve American Telemedicine Association. Nisan 2018

Recommendations for Psychoanalysts Regarding the Use of Videoconferencing in their Practice. International Psychoanalytical Association

(https://docs.google.com/document/d/15RlFf-D8HKPoELhIEKKuIy_HppDQy2q8adnoS4WkANI  

Oral ET, İrgil S, Karaosmanoğlu A ve ark. Türkiye Psikiyatri Derneği Telepsikiyatri Hizmetleri Görev Grubu Raporu 2014 (http://psikiyatri.org.tr/uploadFiles/462015115740-TelePsikiyatri-GG-Raporu0001.pdf