COVID 19 - Hastane Bünyesinde ‘Psikiyatri Ayaktan Tedavi Birimleri’ Çalışma Düzeniyle İlgili Öneriler

COVID 19-Hastane Bünyesinde Psikiyatri Ayaktan Tedavi Birimleri Çalışma Düzeniyle İlgili Öneriler

Psikiyatri ayaktan tedavi birimlerinde salgının kontrolü ve tedavinin sürdürülmesi için gözetilecek iki öncelikli konu vardır; çalışan sağlığı, güvenliği ve kliniğin ‘temiz’ tutulması. Bu hedeflere yönelik ilkeler aşağıda sıralanmıştır:

Çalışan güvenliği:

• Salgınla bulaşma yolları ve önlemleriyle ilgili bilgilerin hızla ve açıkça tüm çalışanlarla paylaşılması ve takım çalışmasının korunması sağlanmalıdır.

• Tüm çalışanların kişisel korunma ekipmanının (KKE) yeterli sayıda ve erişilebilir olması gereklidir.  Kişisel korunma ekipmanının neleri içerdiği ve nitelikleri çalışanın görevine, ortama ve uygulamanın niteliğine göre değişmektedir.  Güncel önerileri takip edilmesi gerekse de,  en son öneriler aşağıda sıralanmıştır:

• Bekleme salonuna giriş, sekreterlik, hemşire veya hekimle ilk görüşmede tarama belirtilerinin (COVİD-19 benzeri belirtiler) olup olmadığının hastaya sorulması gerekir:
  • ateş,
  • öksürük,
  • nefes almada güçlük veya nefes darlığı

Bu soruların herhangi birine ‘evet’ yanıtı veren hastanın maske takmasının sağlanması, personel ve diğer hastalarla en az 1 metre mesafe olacak şekilde durmasının sağlanması, mesafe sağlanamıyorsa personelin de maske takması, her durumda el yıkama ve yüzey temizliği yapılması gerekmektedir. Soruyu yönelten personel hekim değilse, ‘evet’ yanıtını hekime bildirmeli, hekim ve tüm personel hastayı Acil Serviste oluşturulan COVID-19 Triyaj ünitesine yönlendirmelidir.

• Bekleme salonunda solunum yolu belirtileri olmayan hastaların KKE kullanması gerekli değildir.

• Bekleme salonunda, yukarıdaki sorgulamaya ‘hayır’ yanıtı alınmışsa da, solunum yolu belirtileri olan hastaların tıbbi maske takması sağlanmalıdır. Bu sağlanamıyorsa personel ve diğer hastalarla en az 1 metre mesafe olacak şekilde durulmalıdır.

• Hastayla temas gerektirmeyen poliklinik alanlarında yürütülen sekreterya, ofis görevleri sırasında KKE gerekli değildir.

• Hastayla temas gerektirmeyen öndeğerlendirme sırasında sağlık personeli en az bir metre mesafeyi sağlamalıdır. KKE gerekli değildir. Mesafe sağlanamazsa maske takılmalıdır.

• Hastayla temas gerektirmeyen öndeğerlendirme sırasında solunum yolu hastalığı belirtileri olmayan hastaların KKE kullanması gerekli değildir.

• Solunum yolu hastalığı belirtileri olan hastayla her durumda en az 1 metre mesafe sağlanmalı ve hastanın tıbbi maske takması sağlanmalıdır.

• Konsültasyon sırasında, solunum yolu hastalığı belirtisi olan hastalar, tolere edebiliyorsa maske takması sağlanmalıdır; sağlık çalışanının tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük/yüz koruyucu kullanması gereklidir. KKE temin edilmesi konsültasyonu talep eden kliniğin sorumluluğudur.

• Konsültasyon sırasında, solunum yolu hastalığı belirtisi olmayan hastalarda  hasta için KKE gerekli değildir; sağlık personelinin standart önlemlerin yanı sıra risk değerlendirmesine göre KKE gereksinimi olabilir. KKE temin edilmesi konsültasyonu talep eden kliniğin sorumluluğudur.

• Hemşirelikle ilgili işlemler (özellikle kan alınması ve enjeksiyon) hastaya doğrudan bakım vermenin eşdeğeri olarak kabul edilebileceğinden personelin tüm hastalarda tıbbi maske (cerrahi maske), önlük, eldiven, gözlük/yüz koruyucu kullanması gereklidir. Damlacık çekirdeği (aerosol) oluşturan işlemler daha ileri KKE (+N95 veya eşdeğeri maske) gerektirmektedir.

• Hekim ve sağlık personeli tarafından gerçekleştirilen diğer girişimsel tıbbi işlemler sırasında tüm personelin tıbbi maske (cerrahi maske), önlük, eldiven, gözlük/yüz koruyucu kullanması gereklidir.

• Kişisel korunma ekipmanları ile ilgili dikkat edilmesi gereken hususlar:
  • KKE sınırlı miktarda temin edilebilmektedir, kullanımıyla ilgili sorumlu davranılması gereklidir.
  • Konsültasyon sırasında gerekli görülen KKE temin edilmesi konsültasyonu talep eden kliniğin sorumluluğudur.
  • Uygun kullanılsa da el hijyeni (özellikle KKE takılması öncesi ve sonrasında) ve solunum hijyeni ihmal edilmemelidir.
  • Kullanımdan sonra atık kabına atılmalıdır.
  • KKE’nin hastayla temas dışında kullanılmaya devam edilmesi kullanan kişiyi ve çevresini riske atmaktadır.

• Tüm personelin kendini nasıl koruması gerektiği ile ilgili bilgilendirilmesi gereklidir. Çalışma ekibinin kaygı ve önerilerinin paylaşılması için imkan sağlanmalıdır.
• Herhangi bir çalışan, kendisinde COVİD-19 benzeri belirtiler geliştiğini fark ettiğinde kliniğe gelmek yerine, amirini ve çalışma arkadaşlarını haberdar ederek sağlık kontrolü için Triyaj birimine başvurmalıdır ve süreç sonlandırılmadan kliniğe gelmemelidir.
• Sağlık çalışanlarının aynı evde yaşadıkları yakınları da yüksek risk grubu kabul edilmektedir. Olası bulaş riskini önlemek amacıyla genel el hijyeni önerilerinin yanı sıra iş yerinde giyilen kıyafetin ayrılmadan değiştirilmesi, iş yerinde (sık yıkanmak kaydıyla) önlük/scrubs benzeri kıyafetlerin tercih edilmesi, saçlar uzunsa toplu tutulması, kravat ve boyuna asılan yaka kartı gibi kontrol edilemeyecek şekilde yüzey teması olan nesnelerin kullanım biçiminin gözden geçirilmesi önerilmektedir. Bunun yanı sıra hastanede kullanılan anahtarlık vb malzemenin diğer kişisel eşyalarla aynı yerde saklanmaması, evde kirli muamelesi yapılması uygun olacaktır. Cep telefonları önemli bir kirlilik kaynağıdır.

Kliniğin ‘temiz’ tutulması:

• Sosyal mesafelenmeyi sağlamak amacıyla daha önce verilmiş poliklinik randevularının iptal edilmesi, rutin poliklinik randevuları dışında terapi görüşmeleri, test uygulamaları ve benzeri nedenlerle kliniğe gelişlerin de aynı kapsamda değerlendirilmesi önerilir. Hastaneler salgın için risk oluşturan bölgelerdir ve kişilerin böyle durumlarda acil gereksinimleri dışında gelmemeleri toplumun korunmasıyla ilgili genel bir önlemdir. Bu durum hafife alınmamalıdır. Halen gerekli olmadıkça kişilerin evde kalması önerilmektedir. Hastaneye gelmek için yapılacak yolculuk da hastayı riske atmaktadır. Tüm bu nedenlerle ertelenebilecek her türlü işlem ertelenmelidir.
• Buna rağmen görüşme ya da işlem için kabul edilecek hastaların mümkünse yalnız gelmeleri, yalnız gelemeyeceklerse bile mümkünse bekleme salonuna yalnız alınmaları ve bekletilmeleri önerilmektedir. Bu sağlanamadığında dahi birden çok eşlikçiye müsaade edilmemelidir. Hasta için yukarıda belirtilen tedbirler eşlikçi için de geçerlidir.
• Hastaların klinikte, özellikle de bekleme salonu gibi toplu bulunulan alanlarda, geçirdikleri sürenin en az düzeyde tutulması için özen gösterilmelidir. Beklenmesi gerektiğinde hastanın bina dışına gönderilmesi uygun olacaktır.
• Bulaşmanın damlacık yoluyla gerçekleştiği bilinmektedir. Bu nedenle her zaman olduğundan daha sık yüzey temizliği yapıldığından emin olunmalıdır. Buna sıklıkla temas edilen deskler, kapı kolları, trabzanlar, telefonlar gibi birden çok kişinin temas etme ihtimali olan yüzeylerin temizliğinin de dahil edilmelidir. Bu temizliklerde salgınla ilgili önerilen temizlik malzemesinin uygun şekilde kullanılması sağlanmalıdır.
• Çöp kutuları her zamankinden daha çok sayıda ve görülebilir, erişilebilir olmalıdır. Düzenli olarak boşaltılmalıdır.
• Bulaşma damlacık yoluyla gerçekleşiyorsa da, düzenli olarak havalandırmanın önemi vurgulanmaktadır. Kliniğin, özellikle birlikte kullanılan alanların havalandırılmasına özen gösterilmelidir.
• El hijyeni tüm personelin özen göstermesi gereken temel korunma yoludur. El ve bilekteki takıların olumsuz etkilediği akılda tutulmalı ve kaçınılmalıdır. 
• Yatan hasta kliniğinin ‘temiz’ tutulması servise giriş çıkışların kontrolüyle sağlanabilmektedir. Dolayısıyla bu hastaların servise kabul edilmeleri durumunda her durumda maske takmaları, hasta ve işlem yapacaklar dışındaki personelle bir metre mesafe bırakacak şekilde hareket etmeleri, ortak kullanılan eşyalara temas etmelerinin engellenmesi, mümkün olan en kısa sürede işlemin tamamlanması gereklidir.

Ayaktan değerlendirme ve tedavi uygulamaları:

• Reçete talebi:
  • Raporlu ilacı olanların reçete yazılmadan ilaçlarını eczanelerden temin etmesi mümkündür. Hastaya bunun hatırlatılarak oyalanmaksızın eczaneye yönlendirilmesi uygun olacaktır.
  • Kontrollü, kırmızı ve yeşil reçete ilaçlar bu uygulama dışındadır. Bu durumda hastanın girişinin yapılması ve reçete sorumlusuna yönlendirilmesi uygun olacaktır. Tıbbi gereklilikler de gözetilerek en uzun süre yeterli olacak şekilde reçete düzenlenmelidir.
• İlaç ve Engelli rapor talebi
  • 1 Mart 2020 tarihinden önce sonlanan ilaç raporları için yapılması gerekenlerle ilgili prensipler ayaktan birim sorumluları tarafından belirlenir.  
  • Mevcut engelli raporları Mayıs 2020 sonuna kadar geçerlidir. Bunların dışındaki rapor taleplerinin olağan poliklinik çalışma düzenine kadar ertelenmesi önerilir.
• Tetkik isteği:
  • Klozapin tedavisiyle ilgili tam kan sayımı aile hekimleri tarafından yapılabilmektedir. Hastaların aile hekimlerine tetkik yaptırıp sonuçları doktorlarıyla telefon/eposta yoluyla paylaşmaları önerilir.
  • Madde kullanımı nedeniyle izlenen hastaların özellikli tetkikleri ilgili kliniklerde gerçekleştirilir.
  • İlaç kan düzeyi ve kullandıkları ilaç tedavisiyle ilişkili rutin kan tetkikleri talebiyle başvuran, kliniklerde izlenmekte olan hastaların şahsen ve tetkik yapılmaya uygun şekilde geldilerse tetkikleri yapılır, sonuçları telefonla bildirmeleri önerilir. Mayıs ayına kadar tetkiklerinin yinelenmesi gerekirse, özel durumlar dışında, başka merkezde yaptırmaları ve sonuçları telefon/eposta ile bildirmeleri önerilir.
  • Doğrudan tedaviyle ilgili olmayan kan tetkiklerinin diğer merkezlerde yapılmak üzere yönlendirilmesi önerilir.
  • Kan tetkiklerinin rutin bir şekilde yapılmaya devam edilmemesinin önemli bir nedeni hastaların hastanelere gelerek risk almalarının önüne geçilmesidir. Ancak uzak yerlerden  gelmiş hastalarda, yaşlı hastalarda, eşlik eden süreğen bedensel hastalığı, özellikle de bağışıklığı etkileyen sorunu olan, kronik ruhsal bozukluk veya ruhsal/bedensel engelleri nedeniyle benzeri işlemleri gerçekleştirmek ya da eşlikçi olmaksızın gerçekleştirmekte zorluk çeken kişilerde, bu işlemlerin başvuruları halinde tamamlanması yeniden başvuru için alacakları riski engelleyeceği için tetkikler tamamlanır. Bu hastaların ileri tarihlerde başka merkezlerde tetkik yaptırıp sonuçları doktorlarıyla telefon/eposta yoluyla paylaşmaları önerilir.
• Enjeksiyon talebi:
  • Psikiyatri ayaktan tedavi birimlerinde enjeksiyonların rutin bir şekilde yapılmaya devam edilmemesi önerilir. Ancak uzak yerlerden gelmiş hastalarda, yaşlı hastalarda, eşlik eden süreğen bedensel hastalığı, özellikle de bağışıklığı etkileyen sorunu olan, kronik ruhsal bozukluk veya ruhsal/bedensel engelleri nedeniyle benzeri işlemleri gerçekleştirmek ya da eşlikçi olmaksızın gerçekleştirmekte zorluk çeken kişilerde, enjeksiyonun yapılması yeniden başvurarak alacakları riski engelleyeceği için  tamamlanır. Bu hastaların ileri tarihlerde başka merkezlerde enjeksiyon yaptırmaları önerilir.
  • Diğer enjeksiyonların başka merkezlerde gerçekleştirilmesi önerilir.
• Nöropsikolojik test talebi:
  • Olağan poliklinik işleyişine dönüldüğü tarihte yapılması önerilir.
• Randevulu muayene talebi:
  • Rutin poliklinik randevularının iptal edilmesi önerilir.
  • Poliklinik randevularının rutin bir şekilde yapılmaya devam edilmemesinin önemli bir nedeni hastaların hastanelere gelerek risk almalarının önüne geçilmesidir. Ancak şehir dışından gelmiş hastalarda, yaşlı hastalarda, eşlik eden süreğen bedensel hastalığı, özellikle de bağışıklığı etkileyen sorunu olan, kronik ruhsal bozukluk veya ruhsal/bedensel engelleri nedeniyle benzeri işlemleri gerçekleştirmek ya da eşlikçi olmaksızın gerçekleştirmekte zorluk çeken kişilerde, muayenenin başvuruları halinde tamamlanması yeniden başvurarak alacakları riski engelleyeceği için muayene gerçekleştirilir. Hastaların bu görüşmeyi takip eden muayenelerinin hastanın riski azaltacak şekilde planlanması gerekmektedir. Doktorlarla telefon/çevrimiçi yollarla görüşmeyle ilgili öneriler paylaşılır.
  • Yukarıdaki özellikleri taşımayan hastaların, özellikle kontrol muayenesi planlanmış hastaların, telefon/çevrimiçi yollarla takip ve triyajının yapılması önerilir. 
• Randevu talebi:
  • Triyaj görüşmesiyle veya telefon görüşmeleriyle yüz yüze görüşülmesi gerektiğine karar verilmiş hastalar için hekimin yönlendirmesiyle randevu planlanmalıdır.
  • Acil veya konsültasyon değerlendirmesiyle poliklinik değerlendirmesi istenen hastanın psikiyatrik muayenesinin yapılması önerilir. Acil servisten danışılmış, klinik durumunun poliklinik görüşmesine uygun olduğu hastaların görüşmeleri poliklinikte yapılabilir.
• Telefonla görüşme:
  • Bu olağanüstü günler için telefonla görüşme sorumlusu bir hekim belirlenmesi ve mesai saatleri içinde tüm aramalara yanıt verilmesi önerilir.
  • Daha önce klinikte değerlendirmesi yapılmış hastaların daha önceki hastane notları da değerlendirilerek önerilerde bulunulur
  • Tüm telefon görüşmelerinde hasta-hekim ilişkisiyle ilgili tüm etik ilkeler geçerliliğini korumaktadır. Hekim bu ilkelerin gözetilmesinden sorumludur. Telefonla arayanın kim olduğunu teyit etmek mümkün olmayacağından, hasta olduğu kanaati edinilen kişiye dahi önceki kişisel kayıtlarla ilgili bilgi verilmemelidir.
  • Telefonla görüşmelerde hastalara belirtileriyle ve ilaç/ilaç dışı tedavileriyle ilgili önerilerde bulunulabilir, gerekli görülürse randevu ve tetkik planlanabilir. Mümkün olduğunca telefon görüşmeleri ile takip ve diğer merkezlerde yapılacak tetkiklerin telefon/eposta ile bildirilmesine yönlendirme yapılmalıdır.
  • Daha önce klinikte değerlendirmesi yapılmamış hastaların telefon görüşmesinin ötesinde psikiyatrik değerlendirme ve tedavi gereksinimi olduğuna karar verildiğinde randevu verilebilir.
• Çevrimiçi görüşme:
  • Hekimlerin daha önce yüz yüze görüşme yaptıkları hastalarıyla poliklinik ortamında imkanlar elverdiği ölçüde çevrimiçi görüşme planlamaları mümkündür.
  • Bu görüşmelerde Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından yayımlanmış ilkelerin izlenmesi gereklidir.
  • Bu görüşmelerin randevuları ilgili hekim tarafından planlanır.
• Ajitasyon:
  • İş birliği kurulamayan hastaya müdahale sırasında tüm görevliler tarafından poliklinik koşullarında en üst düzey KKE (maske ve önlük) kullanılmalı, müdahale sonrasında el hijyeni ve yüzey temizliği ihmal edilmemelidir.
  • KKE dışında ajitasyona müdahaleyle ilgili genel ilkeler izlenmelidir.
• Adli Vakalar:
  • Adli vakalarla ilgili olarak acil endikasyonlar dışında tüm adli işlemler için ileri tarihe randevu verilmelidir.

         Saygılarımızla,

         Türkiye Psikiyatri Derneği 

         Merkez Yönetim Kurulu