CİNSELLİK, ÜREME SAĞLIĞI, DOĞUM VE KADINLARIN RUH SAĞLIĞI
Son yıllarda bir devlet politikası olarak annelik rolü, çocuk sayısı, doğum yöntemleri gibi her kadının kendi yaşamı ve bedeni ile ilgili tercihleri tek tipleştirilmekte ve tüm kadınlara dikte edilmektedir. Kadının özgür bir birey olarak kendi yaşamı hakkında bağımsız, otonom karar verme hakkı ve yetkisini kaldırmaya yönelik bir anlayış meşrulaştırılmaya ve egemen kılınmaya çalışılmaktadır. Sosyal politikalar bu görüşe göre düzenlenmekte, örneğin SGK’ya getirilen sınırlamalar ve kontrol düzenekleri ile sağlıkçıların, her kadın hakkında ayrı vermesi gereken ve o kadın için uygun olan seçeneği tercih etmeleri kısıtlanmaktadır. Hekimler, ebeler her kadın için aynı kararı vermeye zorlanarak, devlet kararnameleri ile tıbbi bilgi ve birikim, sağlık çalışanının yetki ve yeterliliği yok sayılmaktadır. Oysa ki tıbben doğumun nasıl gerçekleşeceği, ancak annenin ve çocuğun sağlığı göz önünde tutularak planlanabilir.
Sağlık alanında ülkedeki en yetkin kişiler tarafından, fütursuzca, kadının üreme ve cinsel sağlığı için her durumda geçerli olmayan ve bu nedenle doğru olmayan bilgiler dile getirilmektedir. Adeta hokus pokus gibi, hipnozla doğum korkusu ve ağrısı kalkar izlenimi yaratılmaktadır. Ayrıca ağrı, acı çekerek doğum yapmak cesaretle ilişkilendirilmekte, yüceleştirilmekte ve hatta cesur annelerin cesur çocukları olacağına dair militarist, saldırgan ve akıldışı cümlelerle tüm tarih boyunca ağrıyı acıyı dindirmeye çalışan hekimlik geleneğine aykırı davranılmakta, hekimlik mesleğinin en temel etik kuralları çiğnenmektedir.
Dahası devletin resmi televizyonunda hamileler estetik değil, evde kalsın, görünmez olsunlar gibi akla zarar mesajlar dile getirilebilmiştir. Daha da vahimi bu görüşlerini dile getiren kişiye, devletin resmi görevlisi olan spiker tebessümle yanıt vermiştir. Bu topraklarda kadınlar, tarih boyunca hiçbir zaman devlet ağzından böyle bir söylemle karşı karşıya gelmemişlerdir.
Türkiye Psikiyatri Derneği’nin kadın ruh sağlığı alanında çalışan hekimleri olarak tüm anne ve baba adaylarına doğumla ilgili kaygılar ve vajinal yolla doğum yapılmasına engel olabilecek bazı ruhsal durumlarla ilgili olarak yeniden bilgilendirmek istiyoruz.
Her zaman aynı mesajı öne çıkarıyoruz: Sağlık hizmetlerinin temelinde olması gereken koruyucu sağlık hizmetleri ihmal edilirse, hastalıklar artar, tedaviler güçleşir, sağlık hizmetlerinin maliyeti yükselir. Öncelikle gebeliğe ve daha sonra doğuma hazır olmak, hazırlanmak koruyucu sağlık hizmetlerinin ilk aşamasında yer almaktadır ve hedef kadının üreme sağlığı, cinsel sağlığı ve ruh sağlığının tam olmasıdır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre cinsel sağlık, bir kişinin cinsel yaşamını bir zorlama olmadan, mutlu ve zarar görmeden sürdürebilmesidir. İstenmeyen gebelikler, güç kullanma, şiddet ve ayrımcılığa uğramadan cinselliği yaşama halidir. Herkesin cinsel bilgilere ulaşma ve cinsel ilişkiyi zevk için veya üreme amacıyla yaşama hakkı vardır. Türkiye’de yürürlükte olan, Birleşmiş Milletler tarafından 1979’da hazırlanan “Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Uluslararası Sözleşmesi’ni (CEDAW) Türkiye 1985 yılında imzalamıştır. CEDAW’a göre; “Taraf devletler, kadınların, doğurganlıklarının kontrolüyle ilgili uygun hizmetlerin olmaması nedeniyle onların yasadışı kürtaj gibi güvenli olmayan tıbbi uygulamalar arayışına girmek zorunda kalmalarına engel olmalıdır.” Kısaca, CEDAW’a göre kürtajı bir suç olarak gösteren yasalar olmamalıdır.
Her kadının çocuk sahibi olma veya olmamayı seçme, çocuk sayısına ve ne kadar aralıklı olacağına karar verme ve doğurganlık düzenlenmesiyle ilgili tüm tedavilere tam erişim hakkı bulunmaktadır (1). Uluslararası Üreme ve Cinsel Haklar Bildirgesi kadınların cinsel yaşamlarının özerkliği konusunda devletleri sorumlu kılmaktadır. Doğum yönteminin seçiminde baskı ve önyargıdan uzak bir karar verme sürecinin desteklenmesi önermektedir. Hekimin hasta adına tedaviyi belirlediği paternalistik tıp anlayışı günümüzde yerini, hastanın kendi bedeni ve tıbbi tedavisi konusunda kararlar alabilmesine ve “özerkliğe saygı” ilkesi gereği tıbbi müdahalelerde aydınlatılmış onam alınmasına bırakmaktadır (3).
Tarih boyunca, doğurganlığın azaltılması ya da arttırılmasını amaçlayan nüfus politikaları, kadın bedenini ve cinselliğini denetleyerek, kürtajın ve doğum kontrolü yöntemlerinin yasaklanması ya da serbest bırakılmasının teşvik edilmesini öne çıkarmıştır. Siyasal iktidarın, sezaryen oranlarındaki artışı düşürmek için yapılabilecekleri tıp uzmanlarına danışmak yerine, onları dışarıda tutarak karar alması bu konunun siyasal boyutunu göz önüne sermektedir:
TIBBİ MÜDAHALELERDE KARAR VE ONAM HAKKI:
Kadınların kendi bedenleri ve doğurganlıkları üzerinde söz sahibi olması, kadın ruh sağlığının vazgeçilmez bir ön koşuludur. Korkularına rağmen bir yönteme zorlamak; gebeliğin ve doğumun tüm risklerini üstlenen kadını yok saymaktır (2). Bir doğum yöntemi olan sezaryen, annenin ve çocuğun sağlığı göz önünde tutularak planlanır. Normal yolla doğum yapmanın anne ve/veya bebeğin sağlığı açısından riskli olduğu durumlarda sezaryen yöntemi tercih ediliyorsa normal yolla doğumu zorlaştıracak veya kadın için ruhsal yönden travmatik olabilecek doğum korkusu gibi durumlarda da kadının sezaryen yöntemini tercih etme hakkı olmalıdır.
Anne istemli sezaryen, çeşitli kişisel nedenlerle anne adayının doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesini istemesidir. Düşük riskli gebeliği olan kadınların %80’inde doğumla ilgili kaygılar bildirilmiştir (3). İlk gebelikten önce başlayan yoğun doğum korkusu ve kaçınma, birincil tokofobi olarak anılmaktadır. Gebe olmayan kadınların %13’ünde gebeliği erteleyecek ya da kaçınacak düzeyde doğum korkuları olabilmektedir. İkincil tokofobi ise travma sonrası stres bozukluğu, doğum sonrası depresyon, bebekle bağlanma bozukluğu ve sonraki gebelikten kaçınmayla ilişkili olabilmektedir (4).
Vaginal yolla doğum yapılmasına engel olabilecek bazı psikiyatrik durumlar şunlardır:
Doğum yöntemine karar vermede pek çok etken rol oynayabilir. Norveç’te 2000-2002 yılları arasında normal doğum korkusu nedeniyle sezaryenle doğum yapmaya karar veren 86 kadınla yürütülen bir araştırmada özel psikososyal destek ve eğitim sonrasında %86 oranında kadınların tercihlerini normal doğum yönünde değiştirdikleri saptanmıştır (5). Tıbbi gereklilik olmaksızın sezaryen isteyen 33 kadınla yürütülen bir araştırmada kısa süreli psikoterapi ve bilgilendirmeyle 14 kadın kendi isteğiyle normal doğuma karar vermiş, üçü tıbbi gereklilik nedeniyle olmak üzere 19 kadın sezaryen olmuştur (6). Bir başka geniş katılımlı araştırmada kadınların doğum öncesi eğitim ve psikoterapiyle, kendi istekleriyle sezaryen sonrasında bile normal doğum yapmak isteyecekleri gösterilmiştir (7). Doğumun travmatik yaşanmasının değerlendirildiği bir araştırmada 103 gebelik eğitimi alan kadın, doğumdan 4 hafta sonra değerlendirilmiş; 34’ünün doğumu travmatik algıladığı saptanmıştır. Doğum öncesinde kadının geçmiş travmatik yaşam deneyimlerinin, sosyal desteğinin, doğumdan beklentilerinin öğrenilmesi; doğumda ağrı ve ağrı kontrolü konusunda iyi bir iletişimin sağlanmasının gerektiği ve doğum sonrasında doğumu konuşacak fırsatların oluşturulması gerektiği belirtilmiştir (8). Hipnozla doğum (hipno-birthing) ise doğum esnasında yapılan bir işlem değil, doğum öncesi verilen bir gebelik eğitiminden ibaret olup ana fikri, stresi, korkuyu ve kaygıyı ortadan kaldırmaktır (10).
Öneriler:
Tıbbi ve psikiyatrik bir gereklilik olmamasına rağmen kadın normal doğum yapmak istemiyorsa; kadın doğum ve psikiyatri bilim dallarının birlikte düzenlediği, psikososyal destek, normal doğum ve sezaryen konusunda ayrıntılı bilgilendirme, eğitim, gerekirse psikoterapi desteği uygulamalarının bulunduğu bir program, her gebenin ulaşabileceği koşulda sunulabilmelidir. Yine de temel bir üreme hakkı olarak her kadın kendi bedeni ve nasıl doğum yapmak istediği ile ilgili tercih yapabilir ve sağlık çalışanları buna saygı göstermek zorundadır. Bu eğitimler sonrasında kadın hala sezaryen doğum istiyorsa, normal doğum için zorlamanın sonrasında daha büyük ruhsal sorunlara neden olabileceği bilinmelidir (9).
Bu bilgilerden hareketle kadınların normal doğum oranlarının arttırılmasının bir sağlık sistemi sorunu olduğu, ebelik sisteminin güçlendirildiği, kadınların sağlıklı, güvenli, yeterince bilgilendirilebildiği bir ortam oluşturulduktan sonra normal doğum oranlarını artırmak konusunda çalışılabileceği (11), aksi takdirde ortaya çıkacak travmatik doğum deneyimlerinin kadınların tüm yaşamları boyunca ruhsal sağlıklarını etkileyebileceği dikkate alınmalıdır.
TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ
KADIN RUH SAĞLIĞI ÇALIŞMA BİRİMİ
Kaynaklar
1. Türkiye Psikiyatri Derneği, http://psikiyatri.org.tr/uploadFiles/246201212821-kurtaj-Gorev_Grubu_Raporu.pdf
2. J.E. Christilaw. Cesarean section by choice: Constructing a reproductive rights framework for the debate. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 94, 262-268.
3. Jane Weaver, Jessica Browne, Andrea ArasPayne, Julia Magill-Cuerden. A comprehensive
systematic review of the impact of planned interventions offered to pregnant women who have requested a caesarean section as a result of tokophobia (fear of childbirth).
4. K Hofberg, M R Ward. Review: Fear of pregnancy and childbirth. Postgrad Med J 2003;79:505–510)
5. Maternal Request for Cesarean Section due to Fear of Birth: Can It Be Changed Through Crisis-Oriented Counseling? Hilde Nerum Bsc(Midwifery), Lotta Halvorsen Bsc(Midwifery), Tore Sorlie MD, PhD, Pal Oian MD, PhD, Birth,Volume 33, Issue 3, pages 221–228, September 2006
6. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993 May;72(4):280-5. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Ryding EL.
7. American Journal of Obstetrics & Gynecology ,Volume 176, Issue 2, Pages 419-425, February 1997, Randomized controlled trial of a prenatal vaginal birth after cesarean section education and support program,William Fraser MD, MSca, Elizabeth Maunsell, PhDb, Ellen Hodnett, RN, PhDc, Jean-Marie Moutquin, MD, MSca Childbirth Alternatives Post-Cesarean Study Group
8. Prevalence and Predictors of Women's Experience of Psychological Trauma During Childbirth ,Johanna E. Soet MA1, Gregory A. Brack PhD2, Colleen DiIorio PhD1,Birth,Volume 30, Issue 1, p. 36–46, March 2003
9. Clinical Psychology Review,Volume 26, Issue 1, January 2006, Pages 1–16, Posttraumatic
stress following childbirth: A review,Eelco Oldea,Onno van der Harta, Rolf Klebera, Maarten van Sona.
10. http://www.bianet.org/bianet/saglik/148654-epidural-dogum-ve-hipnozla-dogum-nedir
11. Hacıoğlu M, Saner S, Duman ÖY, Kadınların ruh sağlığı, cinsel ve üreme sağlıklarından ayrı düşünülemez. Hekim Forumu, Temmuz-Eylül 2012/ sayı: 191, s. 50-51.