Psikiyatrik Hizmetleri Ücretlendirme Görev Grubu Raporu ( Psikiyatrik Hizmetleri Ücretlendirme Görev Grubu tarafından 5 Kasım 2008 tarihinde sunulan rapor )

05.11.2008

Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) Merkez Yönetim Kurulu’na
Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD)Merkez Yönetim Kurulu’nun 24.10.2008 tarih ve 219/2008 sayılı yazısı ve Türk Tabipleri Birliği (TTB) Merkez Konseyi’nin 21.10.2008 tarih ve 213/2008 sayılı yazısı ile 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası Yasası'nın sağlık alanında uygulanmasını tarif eden Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)'ne dair genel ve uzmanlık alanımızla ilgili görüşlerimiz sorulduğundan, SUT, meslektaşlarımızın başka organizasyonlarda ve yayınlarda dile getirdiği sorunlar ve çözüm önerileri görev grubumuzca incelenmiş ve ekte belirtilen değerlendirmeler yapılarak rapor halinde tarafınıza sunulmuştur.
Saygılarımla.
Dr. Fatih Öncü
TPD Psikiyatrik Hizmetleri Ücretlendirme Görev Grubu Koordinatörü

Üyeler:
Dr. Fatih Öncü
Dr. Hüsameddin Özer
Dr. Salih Selek
Gözlemci üyeler:
Doç. Dr. Mustafa Sercan
Dr. Mehmet Çekirdek
Doç. Dr. Özgür Öztürk
Dr. Suat Can
İNCELEME VE ÖNERİ RAPORU

SUT’nin genelinin değerlendirilmesinde,
Sağlık sisteminin büyük oranda mali açıdan değerlendirildiği, sağlık çalışanlarının hizmetlerinin niteliklerinin göz ardı edildiği saptanmıştır. Sağlık çalışanlarının emeklerinin karşılığının yetersiz olduğu ya da adaletsiz dağıtıldığı gözlenmiştir. Riskli tıbbi uygulamalar yeterince değerlendirilememiştir.
SUT’un 2.3/ç bendinde muayenehaneler, basamaklandırılamayan gruplar içinde yer almaktadırlar. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşma yapan veya yapmayan muayenehanelerin Özel Sağlık Kurumu olarak sayılıp, bu haliyle tamamen dışlamaktansa, hizmetlerinden yararlanılması amacıyla “Muayenehane” olarak eklenmelidir.Böylece, muayenehanelerin sistem dışına itilmesinin önüne geçilecektir. Bu dışlanan muayenehane hekiminin kendisi isterse sisteme entegrasyonunu sağlayacak ve hastanın da hekim seçme özgürlüğüne katkı sağlayacaktır.

Gerek Üniversite Hastanelerinde gerekse Eğitim Hastanelerinde sağlık hizmetine ek olarak eğitim masrafları da fazladan olacağından SUT’de belirlenmiş olan katkı payları araştırma ve eğitim kalitesinin düşmemesi bağlamında Üniversitelerde ve Eğitim Hastanelerinde daha da yüksek (%20-30) olmalıdır.
Ek 10/B’de Ayaktan tedavi ödeme listesindeki ücretlendirmenin hangi kıstaslara göre yapıldığı net değildir. Örneğin Üniversite Hastanesi’nde, Eğitim Hastanesi’nde ve Tıp Merkezi ile Özel Dal Merkezleri’nde branşlar arasında anlamlı farklılıklar bulunmaktadır. Özellikle Psikiyatri ve Çocuk Psikiyatrisi ücretlendirilmesi Üniversite Hastanelerinde 36, Eğitim Hastaneleri’nde 29, Özel Dal Merkezleri’nde 20 YTL olarak en düşük düzeyde belirlenmişken, diğer branşlarda fiyatlar daha yüksek tutulmuştur. Oysa psikiyatrik muayene süreleri daha uzun ve gün içinde değerlendirilen hasta sayısı diğerlerine göre daha az sayıda olmaktadır. Ayrıca bazı olgularda ek olarak aile görüşmeleri de yapılmaktadır. Başka uzmanlık alanlarının da benzer sorunlar yaşadığı düşünülmektedir.

Uzman hekim raporları ve Sağlık kurulu raporları nitelikleri ve mesleki riskleri göz önüne alındığında önemsizleştirilmiştir. Harcanan emeğe karşılık gelecek bir düzeye çıkarılmalıdır.

SUT’nin psikiyatri uzmanlık alanında değerlendirilmesinde;
SUT’de psikiyatrik uygulamalarla ilgili bazı yerinde olmayan ve haksız değerlendirmeler yapılmıştır.
Türkiye Cumhuriyeti Ruh Sağlığı Politikası’nda (Sağlık Bakanlığı 2006) “Acil müdahale ve psikiyatrik yoğun bakım hizmetinin özel olarak ücretlendirilmesi ve bu birimde çalışanların döner sermaye katkı paylarının artırılması gerektiği”belirtildiği halde“acil psikiyatrik girişim”ve“ psikiyatrik yoğun bakım”’ın SUT’de yer almadığı görülmüştür. Bu alanlarda Bakanlıkça bile öngörülmüş düzenlemelerin olmaması şaşkınlık yaratmıştır.

Ayrıca bu hizmetler başka uzmanlık alanlarından farklı olarak psikiyatriye özgü uygulamalardır. Ajitasyon ya da suisid düşüncesi nedeniyle yakın gözlenmesi gereken ya da kendisine ya da başkasına zarar vermemesi için psikiyatrik yoğun bakım gerektiren tıbbi durumlarda sağlık mensuplarının çalışmaları yeterince yer almamıştır.
Psikiyatri olguları içerisinde kendi bakımını yapamayacak düzeyde olanların (kronik hastaların bir kısmı, zeka geriliği olanlar, demans olguları gibi) vücut bakımları ve kişisel hijyeni sağlık ekibince yapılmaktadır. Başka alanlarda hasta refakatçisi bu bakımlarda rol alırken psikiyatri kliniklerinde çoğunlukla bu mümkün değildir.

Diğer uzmanlık alanlarında daha ayrıntılı değerlendirmelere yer verilmişken psikiyatride ayrıntılı hekim değerlendirmeleri sınırlı kalmış, psikometrik veya nöropsikolojik testler ağırlık kazanmıştır. Oysa ayrıntılı bilişsel işlev değerlendirmesi, Ekstrapiramidal sistem muayenesi bazı olgularda hekimin ayrıca yaptığı uygulamalardır. Bu değerlendirmeler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile Nöroloji uygulamalarında olmasına rağmen Psikiyatrik uygulamalarda bulunmamaktadır.

Yine Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile Nöroloji uygulamalarında (bazıları ortak olarak) rehabilitasyona ayrıntılı bir şekilde yer verilirken çağdaş psikiyatri uygulamalarında psikiyatrik rehabilitasyona yer verilmemiştir. Oysa gerek üniversite gerekse eğitim hastanelerinde başlayıp giderek yaygınlaşan rehabilitasyon uygulamalarıTürkiye Psikiyatri Derneği ve Sağlık Bakanlığı’nın sık sık vurguladığı “toplum temelli ruh sağlığı” yapılandırmasının gereklerindendir.Ayrıca,ülkemizdeki yasalar ve yönetmelikler gereğipsikiyatrik rehabilitasyon uygulamalarının Psikiyatri uzmanı ya da Çocuk Psikiyatrisi uzmanı tarafından yapılacağı belirtildiğindenbu uzmanlar sorumluluğundave gözetimindeklinik psikolog, psikolog, sosyal çalışmacı, iş-uğraş terapisti ve psikiyatri hemşiresi tarafından yapılabileceği belirtilmelidir. Nitekim diğer alanlardaRehabilitasyon uygulamalarıFizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı veya Spor Hekimigözetiminde fizyoterapistler tarafından uygulanabileceği SUT’de belirtilmiştir.
Bireysel ya da grup terapilerinin puan değeri birçok başka uzmanlık alanında ki uygulamaların çok gerisinde kalmıştır. Harcanan emek ve süre göz önüne alındığında bu açıkça görülecektir. Yine ülkemizdeki yasalar ve yönetmelikler gereğipsikoterapi uygulamalarının Psikiyatri uzmanı ya da Çocuk Psikiyatrisi uzmanı tarafından yapılacağıya dabu uzmanlar sorumluluğunda ve gözetimindeklinik psikolog ve psikolog tarafından yapılabileceği belirtilmelidir.

Adli psikiyatri uygulamalarının yoğun olduğu uzmanlık alanımızla ilgili SUT’de hiçbir maddeye rastlanmamıştır. Sadece faturalandırmada adı genel olarak geçmektedir. Oysa gerek bilirkişilik gerekse koruma ve tedavi alanlarında özellikle bölge hastaneleri yoğun mesai harcamakta ve emek vermektedir. Ceza mahkemeleri ve hukuk mahkemelerinin bilirkişilik hizmetleri derecelendirilerek SUT’e konmalıdır. Mahkeme dosyalarının incelenmeleri dikkate alınmalıdır. Ayrıca mahkemelerce bazen sadece dosya üzerinden rapor istenmesi nedeniyle SUT’de dosya üzerinden sağlık kurulu raporu şeklinde de yer almalıdır. Özellikle riskli çalışma alanları olan Adli Psikiyatri ve AMATEM Kliniği hizmetleri ayrıca değerlendirilmelidir.

Bunun dışında üniversite ve eğitim araştırma hastaneleri ile dal hastanelerinde özelleşmiş kliniklerde (Psikoz, Duygudurum, Cinsel İşlev Bozuklukları, OKB vb.) hastaya ayrılan süreler ve hasta sayısındaki sınırlamalar göz önüne alınarak ayrı şekilde değerlendirilmelidir.
Madde-12.7.2’de belirtilen ilaçkullanım ilkeleri ve ilaç raporu düzenlemeleri psikiyatrik uygulamalarda bugüne kadar psikiyatri hekimlerinin ve hastalarının aleyhine bir çok soruna neden olmuştur. Özellikle antidepresanların ve antipsikotiklerin hem psikiyatri hem de nöroloji uzmanlarınca yazılması ve ilaç raporu düzenlenmesi pratikte sorunlar yaratmaktadır.

Demans gibi her iki uzmanlık alanı ile ortak değerlendirilebilen olgular dışında psikiyatrik endikasyonlarda (Depresyon, anksiyete bozukluğu, şizofreni vb) nöroloji uzmanlarınca düzenlenen ilaç raporları ve sonraki gerek hastanın hastalığının seyrindeki kötüleşme gerekse adli olgulardaki sorunlar sık sık meslektaşlarımızın önüne gelmiştir. Her ne kadar uzmanlık eğitimi esnasında 9 ay süren rotasyonlar olsa daRuh Sağlığı ve Hastalıkları ile Nöroloji uzun yıllar önce birbirinden ayrılmış iki farklı tıp disiplinidir. Birbirlerinin yerine ikame edilemezler. SUT eklerinde de olan hastalık endikasyonlarında sadece ortak hastalıklarla (Demans, psikiyatrik ilaç yan etkileri nedeniyle ekstrapramidal sistem hastalıkları gibi) ilgili her iki uzman da rapor düzenleyebilmeli ancak uzmanlık alanlarındaki hastalıklarda (örneğin şizofrenide antipsikotik, depresyonda antidepresan gibi) sadece ilgili uzmanlık (psikiyatri) ilaç raporu düzenleyebilmelidir. Ülkemizde artık çoğu ilde psikiyatri uzmanı bulunmaktadır. Böylece hem hastanın hastalığı ile ilgili uzmana ulaşması dolayısıyla tedavi hakkı korunmuş olacaktır hem de başka bir uzmanlık alanının tedavisiyle gerçekleşecek olumsuz sonuçların önüne geçilmiş olacaktır.

Yüksek dozda alındığında suisid riski olan hastalar için tehlikeli olabilecektrisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar psikiyatri ya da çocuk psikiyatrisi uzmanı tarafından yazılmalıdır. Uzman raporuyla diğer hekimlerde yazabilmelidir.

SSRI, SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanlarıpsikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı, nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı ve aile hekimi yazılabilmeliancak sadece psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından ilaç raporu düzenlenebilmedir.Sadece yerleşim yerinde psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanlarından birisi bulunmadığı takdirde nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından rapor düzenlenmelidir.Nöroloji uzmanının düzenlediği ilaç raporu 6 (altı) aydan daha uzun olmamalı daha sonraki değerlendirmelerin psikiyatri uzmanı tarafından yapılması şart koşulmalıdır.

Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerinoral formlarınınpsikiyatrik endikasyonlardapsikiyatri (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafındandüzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından da reçete edilmesi yerinde olacaktır.Sadece yerleşim yerinde bu uzmanlardan birisi bulunmadığı takdirde nöroloji (erişkin ve çocuk) uzmanı tarafından reçete edilebileceği daha sonraki değerlendirmenin psikiyatri uzmanı tarafından yapılması şart koşulmalıdır.

Antidepresanlar ve antipsikotikler için düzenlenecek uzman hekim raporunda ilacın kullanılacağı süre belirtilmeli vegerekirse kontrol aralıklarıda eklenmelidir.
Psikiyatrik hastalıklarda kullanılan bazı ilaçların (antipsikotik) yan etkilerinden dolayı psikiyatri uzmanlarının da kullandığı ilaçlar sadece Biperiden’den oluşmadığından Ek-2 10.3’dekiEkstrapiramidal sistem hastalıklarında kullanılan diğer ilaçların da (Bornaprin HCL, Difenhidramin gibi)psikiyatri uzmanlarınca(erişkin ve çocuk) reçete edilebilmesi ve ilaç raporu düzenlemesi sağlanmalıdır.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda ülkemizde yeni kullanıma girenAtomoksetin’inpsikiyatri uzmanları(erişkin ve çocuk) tarafından reçete edilebilmesi ve ilaç raporu düzenlenebilmesi sağlanmalıdır.

Ayrıca psikiyatrik uygulamalarda ayırıcı tanıda organik kaynaklı bazı hastalıkları ayırt etmede kullanılan görüntüleme ya da laboratuar tetkiklerinin faturalandırmasında geri ödemede güçlüklerle karşılaşılması da meslektaşlarımızca belirtildiğinden gözden geçirilmelidir.
Ek-8 ile ilgili değişiklik önerileri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

EK-8’de önerilen değişiklikler
(kırmızırenkte yazılanlar)

*Sağlık kurulu raporları Üniversite veya Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde düzenlenmişse %20 oranında eğitim katkı payı eklenmelidir.