Bu yıl 12-14 Aralık 2009’da Sağlık Bakanlığı’nın Ulusal Kanser Danışma Kurulu Toplantısında önemli bir gelişme yaşanmıştır. Bu kurulun temel amacı, kanser konusunda başta akademik çevreler olmak üzere, tüm birikimlerin değerlendirilmesi ve icra makamlarına sorunların tespiti ve çözüm önerilerinin iletilmesidir. Geçtiğimiz yıl düzenlenen toplantıda, psiko-onkoloji alt kurulunun oluşturulmasına ve ayrıca bu toplantı sonrasında yayımlanan Ulusal Kanser Programı 2009-2015 adlı raporda psiko-onkoloji ile ilgili bir bölüme yer verilmesi önemlidir. Bu gelişme, ülkemizin sağlık politikalarında kanserin psikososyal boyutlarına dair farkındalığın ve duyarlılığın oluştuğunu göstermesi bakımından umut verici bir adımdır. Bu nedenle Türkiye Psikiyatri Derneği bu konudaki görüşlerini basın ve kamuoyuyla paylaşmak istemektedir. Ayrıca Psiko-onkoloji disiplininin uluslararası ve ulusal düzeyde genel sağlık politikalarının içine entegre edilmesinin gereklilikleri tartışılacaktır.
Kanserin Yaygınlığı
Küresel kanser yükü geçtiğimiz 30 yıl içinde iki kattan daha fazla artmıştır. Bunun nedenleri arasında, kanserin genç yaşlara oranla daha çok ilerleyen yaşlarda görülen bir hastalık olması ve bugün dünya nüfusundaki artışın ve insanların ulaştıkları görece ileri yaşların da etkisiyle geçmişe oranla daha sık görülmesi sayılabilir. 2008’de 12 milyon yeni kanser vakası teşhis edilmiş, kanserden 7 milyon kişi hayatını kaybetmiştir ve halen 25 milyon kanserli kişinin hayatını sürdürmektedir. . Dünya nüfusunun süregelen artışı ve yaşlanması kanser yükü üzerinde de büyük değişikliklere yol açacaktır. 2030’a gelindiğinde her yıl 27 milyon kanser vakasına tanı konulacağı, 17 milyon kişinin kanserden öleceği ve son bes yıl içinde kanser tanısı konmuş 75 milyon kişi rakamlarına ulaşılması beklenmektedir. Kanser sıklığının hızlı artışı, dünya çapında halk sağlığı ve sağlık sistemleri için çok önemli bir sorundur. Gelecek yıllarda tanı konulacak çok sayıdaki kanser hastalarının tümünü tedavi etmek ve her aşamada bakımını sağlamak için yeterli ödenekleri temin etmek birçok ülke için, hatta kaynakları bol olan ülkeler için bile önemli bir sorun oluşturacağı ön görülmektedir. Çalışmalardan elde edilen bulgular kanser yaygınlığındaki artışın ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde daha hızlı olacağı yönündedir. Ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ülkelerin birçoğunda, kanser tedavi merkezleri herkesin erişimine açık olmayıp hayat kurtarıcı tedaviler çoğu zaman ekonomik nedenlerle ulaşılamaz durumda olmaktadır. Tüm veriler kansere karşı öncelikli olarak koruyucu sağlık uygulamalarına ağırlık verilmesi gerektiğini, halktan yana sağlık politikalarıyla kanseri önleme projelerinin geliştirilmesi gerekliliğini göstermektedir.
Ayrıca ciddi bir toplum sağlığı sorunu olan ve giderek daha sık görülmekte olan kanserin birey üzerindeki psikososyal sonuçlarının tanınması ve tedavi edilmesi de çok önemlidir. Kanser olmak, hastanın fiziksel ve psikososyal işlevselliğini, dolayısıyla da genel yasam kalitesini büyük ölçüde etkileyen, sonuç olarak ağır ruhsal-toplumsal sorunların yaşanmasına neden olan bir olgudur.
Psiko-onkoloji Disiplininin Önemi
Psiko-onkoloji onkolojinin son 30 yılda kanserin ve tedavisinin psikososyal etkisinin ve hastalıkla mücadele eden bireye multidisipliner bir tedavi uygulanması ihtiyacının tanınmasıyla hızla gelişen bir alt uzmanlık alanıdır. Multidisipliner yaklaşım, kanser hastasının fiziksel sağlığı, ruh sağlığı, sosyal esenliği gibi birden çok boyutu hedef alan, tedavinin biyoteknolojik boyutları kadar, son yıllara kadar çok dikkate alınmamış insani boyutlarını da kapsayan bir yaklaşım biçimidir. Destekleyici bakımın bir bileşeni olarak psiko-onkoloji psikiyatri, psikoloji, sosyal hizmetler, hemşirelik, manevi konular gibi, birbirleriyle yakın işbirliği içinde çalışan bir dizi sağlık uzmanlığını da ilgilendirir.
Psiko-onkoloji birçok ülkede kanser tedavisinin önemli bir parçası haline gelmişse de sadece sayılı bir kaç ülkede sistemli bir hizmet halinde yürütülmektedir. Ülkemizde ise iki üniversite ve bir devlet hastanesinin özelleşmiş psiko-onkoloji birimleri dışında bu hizmet genel psikiyatri hizmeti içinde yürütülmektedir. Günümüzde kanser hastalarının tedavi altındaki psikolojik ihtiyaçları, sağlık sisteminin yetersizlikleri, hastalığa dair bilgilenme ihtiyacı, fiziksel ve günlük yasama dair problemler, evde bakım ve sosyal gereksinimler(sigorta, iş) gibi konularda kimi yetersizliklerle karşılaşılabilmektedir. Dünya Kanser Raporu (2008) verilerine göre; ruh sağlığı hizmetlerinden nüfusun geneline kıyasla kanserden hayatta kalanların daha yüksek oranda faydalandıkları, ama bununla birlikte yüksek maliyet nedeniyle bu hastaların önemli bir bölümünün ruh sağlığı hizmetlerine ihtiyaç duymalarına rağmen bunlara erişemedikleri saptanmıştır. Öte yandan farklı ülkelerden çeşitli raporlar hastaların onkoloji bakımından özellikle sağlık personeliyle etkileşim boyutunda memnuniyetsizliklerine işaret etmekte ve kanser hastalarının sadece psiko-onkoloji uzmanlarınca verilen değil, birinci basamak sağlık personelince verilen psikososyal bakımın da iyileştirmesi ihtiyacının altını çizmektedir.
Psiko-onkoloji, hastalar ve aileleri için temel psikososyal sorunları ele alır ve sağlık personelinin kanserin bu psikososyal sonuçları ile başa çıkmada yasadığı güçlüklere yararlı ve etkili olduğu görülen müdahalelerle çözüm getirmeyi amaçlar.
Hastalar ve yakınlarının psikososyal sorunları
Psikolojik stres ve rahatsızlıklar
Psiko-onkoloji temelde kanser ve tedavisi sonucunda ortaya çıkan psikopatolojik ve psikososyal sonuçları ele alır. Psikiyatrik tanı kılavuzlarında yer alan ölçütler her zaman kanser gibi bedensel bir rahatsızlıktan kaynaklanan psikolojik hastalıkları yeterli düzeyde yansıtamayabilir. Yanlış bir biçimde psikolojik acı kanser tanısının temsil ettiği travmaya “normal” bir reaksiyon olarak algılanabilir. Bu psikolojik fenomeni “normal” duygulardan ayırıp uzman müdahalesi gerektiren psikolojik bir rahatsızlık olarak vurgulamak ve psikopatolojik damgalamayı engellemek için psiko-onkoloji pratiğinde, hastaların ızdırap verici ya da zorlayıcı psikolojik yaşantılarını tanımlamak için “stres” kelimesi kullanılır olmuştur. Bu terim çok nedenli, hoş olmayan; psikolojik, sosyal ve/veya ruhsal tabiatlı ve kanser, fiziki semptomları ve tedavisi ile etkin bir şekilde başa çıkabilmeyi önleyen bir duygusal yaşantı olarak tanımlanmıştır.
Kanser teşhisiyle karsılaştığında birçok insan şok ve inanmama ile karşılık verir ve bunları anksiyete, depresyon takip eder. Çoğu durumda birkaç hafta içinde hastalar hastalıkları ile yüzleşmeyi öğrenirler. Yine de kanser hastalarının ciddi bir kısmı profesyonel müdahale gerektiren kalıcı psikolojik rahatsızlıklar gösterebilirler.
Dünya Kanser Raporu’ nda belirtilen verilere göre stresin patolojik düzeyinin kanser hastalarında nüfusun geneline kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Tüm kanser hastalarının üçte birinin kronik bir biçimde yüksek stres düzeyine sahip oldukları ve bu durumun hastalığa uyumu zorlaştırarak, hastalığın seyrini olumsuz etkilediği gösterilmiştir.
Yine Dünya Kanser Raporu verilerine göre, Kuzey Amerika, Avustralya, Avrupa ülkeleri, Orta Doğu, Güney Afrika, Güney Amerika ve Asya’da hastalığın seyri boyunca çeşitli dönemlerde anksiyete bulguları ve anksiyete bozuklukları için %6,3’ten %47,2’ye, depresif belirtiler ve klinik düzeyde depresyon için %7,8’den %57’ye kadar değişen sıklıklarda görülebilmektedir. Kanserli hastalarda travma sonrası stres bozukluğuna da rastlanmaktadır., görülen, ve. Genellikle ilerlemiş kanserli hastalarda zaman ve yer yöneliminde bozulma, bilinç bulanıklığı, düşünce içeriği, algılama, dikkat ve bellek bozuklukları ile giden ve genel tıbbi duruma bağlı bir nedenle ortaya çıkan Deliryum da. bakım verenler için önemli bir sıkıntı kaynağı oluşturan bir hastalıktır.
Kanser yalnızca hastanın problemi olmayıp tüm aileyi ilgilendirmektedir. Yakın akrabaların esenliği önemlidir.Özellikle psikososyal kaynakların kısıtlı olduğu hallerde yakın akrabalardan gelen destek hastalara verilen tek destek olabilmektedir. İyi bir evlilik ilişkisi kanser stresine karsı bir tampon oluşturabilir ve hastanın daha az sıkıntı yasamasını sağlar.
Kanserin yeterince tanınmayan bir komplikasyonu da cinsel işlevlerle ilgilidir. Cinsel sorunlar, kanserle ilişkili anksiyete ve depresyonun bir sonucu olabileceği gibi vücudun bir uzvunun kaybına neden olan cerrahi girişimler, cerrahinin neden olduğu sinir hasarı, radikal pelvis ışınlaması, kemoterapinin yan etkileri ya da hormon tedavisi gibi belirli tedavilerle oluşan psikolojik ya da fiziksel hasardan da kaynaklanabilir. Prostatın ameliyatla alınması veya hormon terapisi gibi prostat kanseri tedavileri erkeğin cinsel partner kimliğiyle kendine güvenini azaltabilir . Meme kanseri olan kadın hastalarda, memenin ameliyatla alınması ve yarattığı fiziksel ve ruhsal sonuçlar nedeniyle vücutları hakkında olumsuz düşüncelere ve cinsel sorunlara rastlanmaktadır. Çocuk/ergenlerin aile içinde iletisim sorunları ve kendini ifade etme gibi zorlukları olabilmektedir; annenin depresyonu bu süreçte sağlıklı ebeveyn rolünü etkileyebilmektedir.
Kanser tedavisinde hasta ve sağlık personeli arasındaki ilişki ve iletişimin niteliği çok önemlidir. Yetersiz bilgilendirme hastanın teşhis, hastalığın gidiş ve sonlanımı ve potansiyel ruhsal tedavi seçenekleri konusunda kafasının karışmasına ve dolayısıyla da ruhsal sıkıntısının artmasına neden olmaktadır. Bu da tedavi ve bakım konusundaki tutumları etkilemekte, tıbbi önerilere uyum konusunda zorluklar ortaya çıkarmakta ve tedavi sonuçlarının daha olumsuz olmasına neden olmaktadır.
Öte yandan hastaya aktarılması gereken bilgiler; tanının söylenmesi, agresif tedavilerin açıklanması kimi zaman sağlık personeli için güçlükler içerebilmektedir.
Kanserli hastaların tedavisi zor ve ağır bir iş olabilmektedir. Özellikle de kanser hastalarının psikososyal sorunlarına eğilmek tükenmişliğe yol açabilen duygusal bir yük oluşturmaktadır. Ağır seyreden hastalık ve ölüm oranları, ölümle yüz yüze gelmek, kısıtlı etkinliği olan ve ağır olmasının yanında toksik ve vücut şekline zarar veren tedaviler, güç tedavi kararları, sağlık personelinin yasadığı çatışmalar, hastaların veya ailenin duygusal ve davranışsal reaksiyonlarının tümü kanser tedavisi ile ilişkili sağlık personeli üzerinde stresli bir durum yaratmaktadır.
Kanser hastaları ile iletişimde olan hekimler çoğu zaman “kötü haberleri” vermek, yeni tedavi seçeneklerini araştırmakhastalığın seyrini görüşmek veya iyileştirmeye yönelik tedaviden destekleyici tedaviye geçiş gibi bir dizi zor durumlarla karşılaşmaktadırlar. Bazı durumlarda kaliteli ve etkin tedaviye rağmen iyileşmenin sağlanamamasını kabullenmek, hekim ve diğer sağlık çalışanları için çalışma motivasyonunu olumsuz yönde etkilemekte ve mesleki doyumu azaltmakta ve tükenmeye neden olabilmektedir.
Dünya Kanser Raporu verilerine göre,onkoloji çalışanları kanser hastalarının ve ailelerinin psikososyal ihtiyaçlarını tespit konusunda yetersiz kalmaktadırlar. Araştırmalar klinisyenlerin yüksek düzeyde anksiyete veya depresyon içindeki ve psikososyal danışmanlığa ihtiyaç duyan hastaları belirleyemediğini göstermektedir. Hastaların klinisyenlerinden psikososyal konuları da görüşmeyi beklemesine rağmen fiziksel semptomlar psikolojik sorunlara göre daha sıklıkla ele alınmaktadır. .
Kanserli Hastaya Psikososyal Müdahale
Bugün artık kanserle yüz yüze gelen bireyler veya ailelere yönelik psikososyal müdahalelerin etki li olduğunu gösterilmiştir. Ancak kültürel farklılıklar, bireylerin ihtiyaçları ve içinde bulundukları durumların özgünlüğü farklı profesyonel psikososyal müdahaleleri gerekli kılmıştır. Bunlar; kriz odaklı eğitim danışmanlığı, psikodinamik, bilişsel yaklaşımlar, relaksasyon (gevşeme), hipnoterapi, meditasyon teknikleri, grup terapileri (ifade etme-varoluşsal, bilişsel-davranışsal, psiko-eğitimsel) ve çiftler veya ailelere yönelik müdahaleler ve ilaç tedavileridir. Bunlar genellikle hastalık sürecinin belirli dönemlerinde; teşhis / tedavi öncesi, tedavinin hemen sonrasında veya uzun süreli tedavi sırasında, hastalığın ilerleyen dönemlerinde, ailelerin yas dönemlerinde uygulanan yöntemlerdir. Hastalığın seyri boyunca doğru zamanlarda dikkatli psikososyal değerlendirmeler, hastalıkla mücadeleyi kolaylaştıran bir rol üstlenebilmektedir.
Son yıllarda kanser olmanın yarattığı travmatik etkinin şimdiye kadar inanılanın aksine büyüme ve gelişme gibi olumlu değişikliklere neden olacağı üzerinde durulmaktadır. Bu gözlemler ilerlemiş kanserli hastalarda yeni ruhsal tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini tetiklemiştir. Onkolojide ruhsal tedavinin etkileri değerlendirilirken araştırma bulguları bunun hayatta kalma oranını artırmadığını, ancak hastaların depresyonunu, ümitsizlik/çaresizliğini giderme ve kanser tedavilerine bağlı kalma oranını artırmak yoluyla sonuçlara etki ettiğini göstermektedir.
Sonuç
Kanser ve tedavisi hastanın fiziksel ve psikososyal işlevselliğini, dolayısıyla da genel yasam kalitesini büyük ölçüde etkilemektedir. Psiko-onkoloji disiplini; kanseri önleme, erken tespit, teşhis ve ilk tedaviler, hayatta kalma, nüks, ölüm aşaması ve yas gibi hastalığın çeşitli safhalarında ortaya çıkan psikososyal ihtiyaçlara yanıt verebilmek amacıyla geliştirilmiştir. Hastaları, ailelerini veya sosyal çevrelerini hedef alan ya da bakım verenler ve sağlık personeline odaklanan psikososyal müdahaleler tasarlanmış ve denenmiş olup halen psikososyal sorunları ele almak, hastalık ve tedavi sürecine uyumu sağlamak ve dolayısıyla da sağlık açısından sonuçları iyileştirmek amacıyla birçok ortamda uygulanmaktadır.
Ancak uluslararası ve ulusal düzeyde psikososyal onkolojinin onkolojik tedaviler içine alınmasında hala eksiklikler vardır. Onkolojik bakımın psikososyal bileşenleri her ulusal kanser bakımı planının bir parçası olmalı ve psikoonkoloji hizmetleri her kanser tedavisi servisinde sunulmalıdır. Kanser hastaları ve ailesine tedavi sırasında ve sonrasında psikoonkoloji hizmeti sağlanmalıdır;
Doç.Dr.Haldun Soygür Türkiye Psikiyatri Derneği Konsültasyon-Liyezon Bilimsel Çalışma Birimi
Doç.Dr.Elvan Özalp Türkiye Psikiyatri Derneği Konsültasyon-Liyezon Bilimsel Çalışma Birimi
Yrd. Doç. Dr. Ayşe Devrim Başterzi Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu Üyesi