TPD Merkez Yönetim Kurulu Başkanlığı’na

Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu’nun 28.04.2009 tarihli ve 89 sayılı yazısı ile koordinatörlük değişikliği yapılmış olan görev grubumuzdan 3 aylık zaman dilimi içerisinde yapılması istenen görevler aşağıda belirtilmiştir.  

1. Özel hastanelerle ilgili hukuki durum
2. Psikiyatrist istihdamının önündeki engeller

-          Poliklinikte staff olarak çalışma

-          Konsültan hekimlik

3. Yataklı servis olmadığı için poliklinik ruhsatının verilmemesinin önündeki engeller ve ne yapılabilir?
4. Psikiyatri tedavi hizmetleri ulaşma hakkı çerçevesinde

-          Psikiyatrist sayısındaki azlık

-          Kamu kurumlarının yeterli hizmet verememesi

-          Özel dal merkezlerinin açılmasındaki engeller

Yukarıdaki başlıkları kapsayan ve psikiyatriye pozitif ayrımcılığı destekleyecek bir metin oluşturulması ve gereğinde dava açılabileceği belirtilmiştir.

Görev grubu e posta grubuna 28.04.2009 tarihinden sonra ilk özel hastaneler görev grubu üyelerinden olan Prof. Dr. Hamdi Tutkun davet edilmiştir. 2 yeni katılımla birlikte görev grubu 14 kişi ile çalışmalarına başlamıştır. 

Bu hedefler doğrultusunda hazırlanan rapor metni aşağıdadır.

Özel Hastaneler Görev Grubu Raporu

Sağlık hizmetlerinde özel hastane ve tıp merkezlerinin payı %30'lara varırken, özel sektörde psikiyatri uzmanı istihdam oranı yok denilecek düzeyde kalmıştır. Bu durum bir yandan kamu hastanelerinin yükünü arttırmış , diğer yandan psikiyatrik hasta muayene ve tedavilerinin özel hastanelerde başka branş uzmanları tarafından yerine getirilmesine yol açmıştır.

Özel hastanelerdeki önemli sayıdaki psikiyatrik hasta popülasyonunun nöroloji, iç hastalıkları ve diğer tıp uzmanları tarafından muayene ve tedavi edilmek zorunda bırakılmasının uzun vadede ciddi sakıncalar ortaya çıkaracağı, hastaların tanı ve tedavilerinde aksamalar yanında tedavi maliyetlerini de önemli ölçüde arttıracağı değerlendirilmektedir. Psikiyatrik muayene ve tedavilerin yüksek kar getirmemesi nedeniyle özel sağlık kuruluşu sahiplerinin psikiyatri uzmanı çalıştırmama eğiliminde oldukları gözlenmektedir. Özel hastanelerin çalışma esaslarını düzenleyen yönetmelik ve genelgelerdeki kadro kısıtlamaları ve psikiyatri uzmanı çalıştırılmasını zorlaştıran mevzuatta yapılacak değişikliklerle söz konusu sorunun çözülebileceği değerlendirilmektedir.

Sağlık hizmetlerinde psikiyatrik muayene ve tedavi hizmetlerinin yeri ve psikiyatri uzmanlarının rolü hakkındaki rapor aşağıda sunulmuştur. Sağlık Bakanlığınca özel hastane ve tıp merkezlerinde psikiyatri uzmanı istihdamını kolaylaştırıcı düzenlemelerin yapılmasını talep etmekteyiz. Konu ile ilgili önerilerimiz özet olarak aşağıda sunulmuştur.

Öneriler  

1.         Yeni açılacak ve mevcut özel hastaneler ve tıp merkezlerinde psikiyatri uzmanı bulundurulmasının zorunlu hale getirilmesi.

2.         14.02.2008 tarihinde yayınlanan genelge ile kadro dondurulmasına gidilen özel hastane ve tıp merkezlerinde psikiyatri uzmanlık alanı için bir istisna sağlanarak en kısa sürede kadro kısıtlamasının kaldırılması.

3.         Yataklı psikiyatri servisi açmak isteyen özel hastaneler için ÖHY’de Ek 1’de belirtilen şekilde düzenlemeye gidilmesi.

4.         Özel hastanelerde çalışacak ruh sağlığı çalışanları ile ilgili ÖHY’de Ek 1’de belirtilen şekilde yeniden düzenlemeye gidilmesi.

5.         Psikiyatri hizmetlerinin ücretlendirilmesi ile ilgili görev grubu raporunun özel hastaneler ve tıp merkezleri içinde en kısa sürede uygulanabilir hale getirilmelidir.

I. Psikiyatrik Tedavi Maliyetleri ve Psikiyatristlerin Genel Tıptaki Önemi

Erişkin populasyonun %20-30’unun psikiyatrik bozukluklardan dolayı sorunlar yaşadığı araştırmalarla bildirilmektedir. Ancak psikiyatrik bozukluğu olanların ise sadece %10 kadarı psikiyatristler tarafından değerlendirilebilmektedir. Geriye kalanı ise bir şekilde başta nörologlar olmak üzere, genel pratisyenler ve diğer tıp branşları tarafından tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Bununla birlikte, tıp merkezleri veya hastanelere tedavi için başvuran hasta populasyonunun birçoğunun, içinde bulundukları fiziksel hastalığa ek olarak, aynı zamanda en az bir psikiyatrik bozukluk nedeniyle sorunlar yaşadıkları da yadsınamaz bir gerçektir. Bu kadar yoğun psikiyatrik rahatsızlık yaşayan hastaya rağmen, bazı merkezlerde bu hasta gurubunun üçte biri, hatta bazı araştırmalara göre yarısı, gözden kaçmakta ve hasta üzerindeki psikiyatrik yük/psikiyatrik rahatsızlık kaldırılamamaktadır.

Major depresyon fiziksel hastalıklara en çok eşlik eden psikiyatrik bozukluk olarak öne çıkmaktadır. Depresyon bilinen/akla gelebilecek tüm fiziksel hastalıkların seyrini olumsuz yönde değiştirerek sağlık merkezlerinin kullanımını artırır, kişinin günlük yaşam kalitesini düşürür. Tedavi edilmeyen depresyonun, özellikle kalp krizi geçirmiş kişilerde kalp krizinin tekrarlama riskini artırdığı yayınlanmış bilimsel makaleler göstermektedir. Dünya sağlık örgütünün 2004 yılında yayınlamış olduğu hastalık yükü adlı yayında tekuçlu major depresyonun hastalık yükü açısından üçüncü sırada yer aldığı gözlenmektedir. Aynı yayının 2030 öngörüsünde tekuçlu major depresyon birinci sıraya yükselmektedir.

Aynı şekilde panik bozukluk nedeniyle kardiyoloji servislerini, anjiyografi gibi girişimsel ve maliyeti yüksek bir tanı yönteminin, ayrıca efor testi, ekokardiyografi gibi tanı yöntemlerinin oldukça fazla oranda kullanılması bu hasta grubunun ne kadar yüksek maliyetli olduğu ortaya çıkmaktadır. Tansiyon yüksekliği veya esansiyel hipertansiyon olarak kabul edilen tansiyon değişikliklerinin bu hasta gurubunda daha fazla olduğu ve acil tansiyon yükselmeleri nedeniyle acil servisleri meşgul ederek maliyeti artırdıklarının yanısıra, tansiyon düzenlenmesi için verilen ilaçları da gereksiz yere kullanmak suretiyle ayrıca ek mali yüke neden olmaktadır.

Hastalar tarafından sıklıkla dile getirilen “ağrı” şikayetinin genel olarak fiziksel veya basitçe romatizmal olarak adlandırıldığı gözlenmektedir. Oysa ki, son çalışmalar iyileşmeyen veya tedavilere yetersiz cevap veren ağrı şikayetinin bir psikiyatrtik bozukluğun belirtisi veya depresyon gibi belli bir psikiyatrik bozukluğun kendisi olabileceğini göstermektedir. Sıklıkla panik bozukluğu gibi kaygı (anksiyete) bozukluklarının temel belirtilerinden olabileceğini de unutmamak gerekmektedir.

Günlük pratiğimizde gördüğümüz hasta takiplerinde, iyileştirilemeyen herhangi bir fiziksel-tıbbi hastalığın “psikolojik” olduğu ileri sürülerek, yeterince bilgilendirilmeden ve hastalar da bilincinde olmadan herhangi bir tıp branşı tarafından “herhangi bir antidepresanla” tedavi edilmektedir. Bu tedavinin ne kadar süreceğini hasta bilmemekle birlikte antidepresanı yazan hekimin de hastayı psikiyatriye yönlendirmemesi sonucunda gereksiz yere ilaç kullanım süreci başlamaktadır. Psikiyatri uzmanına yönlendirilen bir hastanın ilacını hangi amaçla kullanacağı, tedavisinin ne kadar süreceği ve tedavisinin ne zaman sonlandırılacağı konusunda bilgi ve bilinci tam olacaktır. Ayrıca, hasta içinde bulunduğu psikiyatrik hastalığın belirti-bulgularını daha iyi öğreneceğinden sağlık sistemini daha bilinçli kullanacak ve maliyetler dolaylı olarak düşecektir.

Dünya sağlık örgütü tarafından sağlık harcamalarının artışına en çok neden olan tüm tıbbi hastalıklar sıralamasında psikiyatrik hastalıklar tüm kardiyolojik sorunların ardından “2.sırada” yer almaktadır. Tüm harcamaların içine; iş-güç kaybı, hastane başvuruları ve hastanede yatış süreleri, tedavi giderleri dahil edilmiştir. Maliyet sıralamasında psikiyatrik bozuklukların 2.sırada yer almasının yanında, giderek artan fiziksel hastalıklar ile psikiyatrik bozuklukların da artacağı da ortadadır.

Ülkemizde psikiyatrik hizmetler ile ilgili verileri Avrupa ülkelerinin verileri ile kıyasladığımızda ruhsal bozuklukların benzer sıklıkta olmasına karşın psikiyatrik hastane yatağı sayısının son derece düşük olduğu gözlenmektedir (Tablo 1).

Tablo 1. Doğu Avrupa ülkelerindeki psikiyatrik hizmetler.

Bu veriler genel hastaneler içerisinde psikiyatri kliniklerinin ve psikiyatri dal hastanelerinin sayısının bir an önce artırılmasının ve bu merkezlerin kurulmasının önündeki yasal engellerin kaldırılmasının ne kadar gerekli olduğuna işaret etmektedir. Son yıllarda özel hastanelerin sayısındaki artış göz önüne alındığında psikiyatrik hastane yatağı ihtiyacının bir kısmı bu alandan karşılanmalıdır.

Sınırlı oranda belli bazı merkezlerde psikiyatrist bulunmasının kişilerin ruhsal hastalıkların tedavileri açısından sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkını sınırlamaktadır. Ayrıca, belli merkezlerde psikiyatrist olmamasının ise başka merkezlere veya sadece belli merkezlere olan yığılmayı artırmak yoluyla psikiyatrik uygulamanın kalitesini de düşürmektedir. Kişilerin kendi bulundukları merkezlerden uzak yerlere tedavi amacıyla yer değiştirmeleri de genel maliyetleri (günlük işgücü kaybı da dahil) artırmaktadır.

Sağlık merkezlerinde psikiyatristlerin bulunması, başka branşlar tarafından yönlendirilen ve fiziksel hastalık olarak boşuna tedavi edilmekte olan hastaların tedavilerinin daha iyi ve kaliteli düzenlenmesi fırsatını yaratacaktır. Başka branşlar veya pratisyenler tarafından yapılan tedavilerin psikiyatrik kayıtları da düzenli biçimde tutulamayacağından tedavinin sürekliliği de sağlanamayacaktır. Her alanda olduğu gibi, psikiyatri de üzerine ihtisaslaşmış veya yetkilendirilmiş kişiler tarafından daha iyi yönetilir ve takip edilebilir. Ruhsal hastalıklar üzerine kaliteli, sürekli bir eğitim almamış olan diğer alanlarda çalışan hekimler tarafından psikiyatrik tedavilerin başlanması, sürdürülmesi, sonlandırılması oldukça düşündürücü sonuçlar doğuracaktır.

Daha önceki Özel Hastaneler Yönetmeliğinde bulundurulması zorunlu sağlık personeli adı altında geçen psikologlar psikiyatrik hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde tek başlarına yer alamazlar. Sadece eğitim almış klinik psikologlar bir psikiyatrist denetiminde tedavi sürecinde yer alabilir. Herhangi bir tıbbi eğitimi olmayan psikologların psikiyatristin olmadığı özel sağlık kuruluşlarında istihdam edilmeleri yukarıda anlatılan nedenler dolayısıyla psikiyatrik hastaların tedavisiz kalmalarına neden olmaktadır.

Genel sağlık merkezlerinde (ister hastane ister tıp merkezleri bazında olsun) psikiyatrist bulunmasının hastalar açısından genel maliyeti düşürmekle birlikte sağlık merkezlerine ayrıca yük veya maliyeti yüksek teçhizat gerektirmemektedir.

Tüm dünyada önemi çok daha önceden farkedilmiş olan psikiyatri uzmanlık dalının günümüzde hala genel hastane ve sağlık merkezleri kadrolarına zorunlu olarak dahil edilmemiş olması ülkemiz açısından oldukça sıkıntı vericidir. 

II. Mevcut Yasal Durum

27.03.2002 tarihinde yayınlanan ve 11.03.2009 tarihinde yapılan değişiklikle son şeklini alan Özel Hastaneler Yönetmeliği’nde (ÖHY) ruh sağlığı ile ilgili maddeler aşağıda sıralanmıştır.

1. EK-3: Özel Hastanelerde Klinik ve Laboratuarlarında Bulundurulacak Araç ve Gereçlerin Türleri ve Asgari Miktarları başlığı altında psikiyatri alt başlığında psikiyatri servisi için; EKT-Eletroşok cihazı 1adet, Anestezi cihazı (özel dal hastaneleri için/ Genel hastanelerde   ameliyathane olması nedeniyle gerek yoktur) 1adet, Faradi Cihazı (isteğe bağlı) 1 adet bulundurulması gerektiği belirtilmektedir.

2. Ek-11: Özel Dal Hastanelerinin Alt Yapı Standartları ve Bazı Uzmanlık Dallarında Bulunması Gereken Asgari Standartlar başlığı altında;

a-) Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi alt başlığı 7-b bendinde;

“Kadın sağlığı polikliniği, jinekoloji polikliniği , menopoz polikliniği, gebe izlem odası, diyet polikliniği, aile planlaması  ve uygulama odası, seminer odası ve psikolog odasından oluşan aile planlaması ve uygulama ünitesi, jinekoloji müdahale odası ve NST odası olarak ayrı ayrı düzenlenir veya bu hizmetlerin verilmesine uygun olarak düzenlenen  en az iki adet olmak üzere yeterli sayıda poliklinik odası bulunmalıdır.” ifadesi yer almaktadır.

g-) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi alt başlığı 5. madde de;

“Muayene hazırlık ve tartı odası, psikolog odası, diyetisyen odası, eğitim materyallerinin bulunduğu ishal ve rehidratasyon odası ayrıca düzenlenebilir.” ifadesi yer almaktadır.

ı- ) Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi alt başlığı 1. madde de;

“Dahiliye, çocuk, diş, KBB, göz, üroloji, ortopedi, nöroloji, nöroşürürji, kardiyoloji, genel cerrahi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, göğüs cerrahisi, kalp ve damar cerrahisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniği ile psikiyatri  polikliniği bulunmalı.” ifadesi yer almaktadır.

3. Ek 11’in c maddesinde ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesi ile ilgili olması gerekenler ifade edilmiştir. Bu madde de hem dal hastaneleri hem de genel hastaneler içerisinde yer alacak psikiyatri kliniklerinde olması gerekenler birlikte ele alınmıştır. Bu madde ile genel hastaneler içerisinde 2 özel dizayn edilmiş oda ile psikiyatri kliniğinin açılabileceği belirtilmektedir.

Ek 11 c maddesi: Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi:

“Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde ve ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında   hasta kabul ve tedavi edecek genel hastanelerde  bu Yönetmelik ile öngörülen asgarî standartlara ilave olarak aşağıdaki şart ve nitelikleri taşımaları gerekir.

Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesi olarak ve genel hastane içinde Ruh sağlığı ve hastalıkları  kliniği  şeklinde kurulabilir. 

1) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Dal hastanesinde veya genel hastane içinde açılacak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları kliniklerinde güvenlik esastır. Bina duvar, pencere ve kapıları ile iç dizaynı hastaların kaçmalarına, kazaya ve zarara uğramalarına engel olacak şekilde yapılmalı. Genel hastane içinde açılacak kliniklerin hastanenin diğer birimleri ile güvenlik açısından giriş çıkışlarda izolasyonu sağlanmış ve klinik giriş kapısı denetim altında olmalı. Genel bir hastanede hastaların intihar olasılığı da göz önüne alınarak  alt katlarda olması tercih edilmelidir.

2) Güvenlik açısından pencere çerçeveleri sağlam malzemelerden ağır darbelere dayanıklı olmalıdır. Pencere camları kırılmaz olmalı ve pencere kolları çıkarılabilir olmalıdır. Hastaların personelden bağımsız olarak kullanabildiği pencerelerde güvenliği  sağlayacak şekilde özel çelik kafesler olabilir ancak bu kafesler kliniğin dışarıdan görünümünü estetik açıdan olumsuz olarak etkilememelidir.

3) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hasta odaları ve hastaların genel kullanımına açık odalar dışındaki tüm bölümler kilit altında olmalı ve bunların anahtar ve yedek anahtarlarına personelin ulaşılmasını sağlayacak sistem bulunmalıdır. Personelin kullanacağı tek tip anahtarların tüm kapıları açabilir özellikte olması tercih edilmelidir.

Hasta oda kapıları dışarıdan müdahale ile açılabilir kilit sistemine sahip olmalıdır. Hasta odalarında intihar riskine karşı banyoda ki askılıklar bel hizası altında tutulmalı veya otuz kilo üstünde ağırlığı taşıyamaz özelliği olmalıdır. Banyoda kırılmaz özellikli ayna duvara gömülü olmalıdır. Hasta banyo ve tuvaletlerin de kapılar dışarıdan müdahale ile açılabilir kilit sistemine sahip olmalıdır.

Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hasta odalarında elektrik prizleri ve düğmeleri oda  dışında olmalı veya sistem 12 volt özelliğinde olmalıdır. Aydınlatma ampulleri hasta tarafından ulaşılamaz ve müdalale edilemez şekilde olmalıdır.

Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında hizmet verecek genel hastanelerde bu uzmanlık dalı için ayrılmış kliniktede aynı özellikler bulunur.

4) Kalorifer tesisatı ve radyatörler dayanıklı malzeme ile örtülmelidir.

5) Katlardan yangın merdivenlerine geçişlerde gerekli teknik ve güvenlik önlemleri alınmalıdır.

6) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde, hasta katlarında muayene ve  tedavi odası bulunumalıdır. Tedavi odası müdahale odası olarak ta düzenlenebilir.

7) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde bir EKT odası ve bağlantılı olarak bir tedavi sonrası izlem odası düzenlenmelidir. EKT odası, genel anestezi uygulamasına uygun donanıma sahip olmalıdır.

8) Hemşire ve sağlık personelinin serviste ki görev yeri, servisin her alanını sürekli denetleyecek şekilde düzenlenmeli ve hemşire odası bulunmalıdır.

9) Özel durum arzeden hastalar için özel donanımlı odaların duvarları yumuşatılmış olmalı. Bu tür hasta oda kapılarında ‘gözlem pencereleri’ bulunmalı. Bu pencerelerin boyutları mahremiyeti bozmayacak ve hastanın gözlemlenmesi için yeterli genişlikte kırılmaz camdan olmalıdır.

10) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hastaların toplu olarak vakit geçirebilecekleri ve toplu olarak yemek yemeye uygun, televizyon, radyo, müzik yayını gibi teknik donanımlara sahip geniş bir gündüz odası  ve yeterli genişlikte uğraş odası/atelyesi düzenlenmelidir.

11) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde poliklinikte muayene odaları dışında  görüşme odası, bekleme salonu ve bir sekreterya bulunmalıdır.

12) Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde acil ünitesinde; güvenlik birimi, muayene odası, duvarları hastaların kendilerine zarar vermelerini önleyecek şekilde yumuşatılmış müdahale odası ve müşahade odası ile personel odası bulunmalıdır.

13) Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında hizmet verecek genel hastanelerde  hasta genel dosyasına ek olarak ayrı bir hasta dosyası tutulmalı ve bu dosyalar genel arşivden farklı  yerde şifre ile korunmalıdır.

Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde  ise tüm hasta kayıtlarının bu şekilde korunmalıdır.

14) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık dalında hizmet verecek genel hastanelerde ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında özellik arzeden hastalar için yukardaki özellikleri taşıyan ve gerekli önlemleri alınmış en az iki hasta odası bulunmalıdır.” şeklindedir. 

III. ÖHY’de yapılan ruh sağlığı ile ilgili değişiklikler

2003 yılında yayınlanan ÖHY’de özel hastanelerde psikiyatri servisi açılabilmesi için ayrı bir bina ve bina özellikleri ile gerekmekte idi. 2006 yılında yapılan yönetmelik değişikliği ile psikiyatri servisinin özel hastanelerde ayrı binada olma koşulu kaldırılmıştır. Ayrıca 2006 öncesinde özel hastanelerde psikiyatri uzmanı bulundurulma zorunluluğu yok iken psikolog bulundurulması zorunlu idi. 11.03.2009 tarihinde yapılan son değişiklikle psikolog, bulundurulması zorunlu personel sınıflamasından çıkarılmıştır. 11.03.2009 tarihinden yapılan değişikliklerle özel hastanelerde asgari bulundurulacak sağlık personeli sayısında azalmaya gidilmiştir. Ruh sağlığı ile ilgili değişiklikler şunlardır.

1. Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı (part time), ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde ve dahili uzmanlık dallarını içeren dal hastanelerinde EKT ünitesi için 1 adet bulundurulması gerekirken 11.03.2009 değişikliği ile bu zorunluluk kaldırılmıştır.

2. Hemşire veya sağlık memuru, ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde her üç poliklinik için 1 adet bulundurulması gerekirken 11.03.2009 değişikliği ile bu zorunluluk kaldırılmıştır.

3. Sosyal hizmet uzmanı Ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesinde her 30 yatak için 1 adet ve ilave her 30 yatak için 1 adet bulundurulması gerekirken 11.03.2009 değişikliği ile bu zorunluluk kaldırılmıştır.

4. Hastane hizmetli personeli, ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesinde her 5 hasta yatağı için ( en az iki hafta süre ile hizmet içi hasta bakıcılığı eğitimi almış) 1 adet bulundurulması gerekirken 11.03.2009 değişikliği ile bu zorunluluk kaldırılmıştır.

5. Güvenlik görevlisi, ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hasta katı için 1 adet ve ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde acil ünitesi için 2 adet bulundurulması gerekirken 11.03.2009 değişikliği ile bu zorunluluk kaldırılmıştır.

IV. Düşünce ve öneriler

ÖHY’deki son durum yukarıda özetlenmiştir. Özel hastanelerle ilgili mevcut yasal durumda en önemli sorunlardan birisi de 14.02.2008 tarihinde yayınlanan genelge ile özel hastaneler ve tıp merkezlerinde kadro dondurulmasına gidilmesidir. ÖHY’de yapılan 11.03.2009 tarihli değişiklik öncesi daha önceden kadrosu alınmış branşlarda ancak mevcut hekim görevden ayrılırsa onun yerine yeni hekim göreve başlayabiliyor idi. Son değişiklikle bu sınırlama biraz yumuşatılmış olup daha önceden tıp merkezi ya da özel hastanede kadrolu çalışan hekimlere yeni bir özel hastane ya da tıp merkezinde yarı zamanlı ya da konsultan olarak yeni ruhsat alabilme şansı tanınmıştır. Psikiyatri uzmanlık alanında önceki ÖHY’lerindeki kısıtlılıklar nedeniyle (servis koşulları, psikolog bulundurma zorunluluğu vb.) bu değişiklikler öncesi psikiyatri hizmeti başka branşlar tarafından verilmekte (nöroloji, dahiliye, psikolog vb.) ve psikiyatri ruhsatı özel hastaneler tarafından alın(a)mamakta idi. Bu nedenlerden dolayı psikiyatri uzmanları ruhsatsız olarak konsultan hekim statüsünde psikiyatri hizmetlerini yerine getirmeye çalışmakta idi. Halen bir çok hastanede bu yöntemle hasta bakılmaktadır. 2006 yılında yapılan kısmi değişikle az sayıda özel hastanede psikiyatri ruhsatı alınabilmiştir. Psikiyatri ruhsatlı özel hastane sayısındaki azlığın üzerine 2008 yılında yapılan kadro dondurulması da eklenince hastaların psikiyatri hizmetlerini almadaki sıkıntıları daha da artmıştır. Özel hastanelere başvuran psikiyatri hastaların sayısındaki fazlalık nedeniyle artık özel hastaneler, poliklinik hizmetleri içerisinde psikiyatri uzmanlık dalının da acil olarak yer alması gerektiğini belirtmektedirler. Günümüzde sağlık hizmetlerinin yaklaşık %30’nun özel sağlık kuruluşları tarafından verildiği düşünülürse sorunun boyutu daha iyi anlaşılabilecektir. Özel hastanelerde ruhsatlı olarak çalışan psikiyatri uzmanı sayısının henüz çift haneli sayılara ulaşamadığı ve kamuya bağlı hastanelerde aşırı hasta yığılımı olduğu iyi bilinmektedir. Psikiyatrik hasta sayısının fazla olması ve hastaların psikiyatri hizmetlerine ulaşmada yaşadığı sorunlar nedeniyle özel hastanelerde psikiyatri  hizmetlerinin verilebilmesini ve mevcut kadro kısıtlamasının en azından psikiyatri için kısa sürede kaldırılmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz.   

Ruh sağlığı alanında en önemli sorunlardan birisi de mesleki tanımların yeterince bilinmiyor olmasıdır. İç hukukumuzda yer alan 1219 Sayılı Yasa, Tıpta Uzmanlık Tüzüğü, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde yer alan hükümler ruh sağlığı hizmeti veren meslek dallarının pek çoğunun görev, yetki ve sorumluluklarını tanımlamıştır. Psikiyatri uzmanı dışındaki ruh sağlığı çalışanları psikiyatrik hastalıkların tanı ve tedavi (psikoterapi ve/veya ilaç tedavisi) sürecinde tek başlarına yer alamazlar. Yüksek Öğrenim Kurulunun 16.9.08 gün ve B.30.0.E.Ö.B. 0.00.00.01- 3584 sayılı yazısında psikologların tek başlarına muayenehane açıp psikiyatrik hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde yer alamayacakları açıkça belirtilmektedir. Bu yasal nedenler dolayısıyla ÖHY’de geçen ve diğer tıp branşlarına ait dal hastanelerinde bulundurulması zorunlu olarak belirtilen “psikolog odası” ibarelerinin düzeltilmesi gerekmektedir. Ayrıca ÖHY’de 2006 yılında yapılan değişiklik öncesi mevcut olan psikolog bulundurulma zorunluluğunun yukarıda anlatılan nedenler doğrultusunda psikiyatri uzmanı bulundurulma zorunluluğuna çevrilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz.

Özel hastaneler ve tıp merkezlerinde psikiyatri uzmanı istihdamındaki en büyük engellerden ikisi de psikiyatrik hizmetlerin ücretlendirilmesi ve psikiyatri ilaçların reçetlendirilmesindeki karmaşadır. Bu amaç doğrultusunda hazırlanmış psikiyatrik hizmetlerin ücretlendirilmesi görev grubu raporunun en kısa sürede özel hastaneler ve tıp merkezleri içinde hayata geçirilmesi gerekmektedir. Sosyal güvenlik kurulu (SGK) hastalarında bu raporda yer verilen Ek 8 maddelerinin psikiyatri paket ücretlendirilmesi haricinde girilebilmesi sağlanmalıdır.

EK-1. ÖHY’de önerilen değişiklikler*

*Eklenmesi önerilen değişiklikler kalın ve italik olarak belirtilmiştir.

1.      Ek 1’de belirtilen “Özel hastanelerde asgari bulundurulacak sağlık personeli” başlığı altına;

VIII. PSİKİYATRİ UZMANI

Yataklı psikiyatri servisi olan veya olmayan her genel hastane için en az 1 adet psikiyatri uzmanı bulunması gerekmektedir.

IV. ANESTEZİ VE REANİMASYON UZMANI

Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde EKT ünitesi için 1 adet

X. PSİKOLOG/KLİNİK PSİKOLOG

Ruh sağlığı ve hastalıkları  dal  hastanesinde en az 1 adet

XIX. DİĞER PERSONEL

a) Sosyal hizmet uzmanı         

- Ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesinde her 30 yatak için  1 adet

-  İlave her 30 yatak için 1 adet

b) Hastane hizmetli personeli  

- Ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesinde her 5 hasta yatağı için ( en az iki hafta süre ile hizmet içi hasta bakıcılığı eğitimi almış) 1 adet

c)Güvenlik görevlisi     

- Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hasta katı için            1 adet

- Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde acil ünitesi için 2 adet

2. EK-3: Özel Hastanelerde Klinik ve Laboratuarlarında Bulundurulacak Araç ve Gereçlerin Türleri ve Asgari Miktarları başlığı altında psikiyatri alt başlığında psikiyatri servisi için; EKT-Eletroşok cihazı (isteğe bağlı) 1adet

3. EK-11 Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi başlığı altındaki 7b maddesinde psikolog odası yerine psikiyatri muayene odası

4.  EK-11 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi başlığı altındaki 5. maddesinde psikolog odası yerine psikiyatri muayene odası

5.  EK-11 Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi başlığı altında yer alan metinde aşağıda belirtilen şekilde değişikliği gidilmesi uygun görülmüştür.

Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi

Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde ve ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında   hasta kabul ve tedavi edecek genel hastanelerde  bu Yönetmelik ile öngörülen asgarî standartlara ilave olarak aşağıdaki şart ve nitelikleri taşımaları gerekir.

A. Genel hastane içerisindeki psikiyatri servisi özellikleri

 1) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları kliniklerinde güvenlik esastır. Bina duvar, pencere ve kapıları ile iç dizaynı hastaların kaçmalarına, kazaya ve zarara uğramalarına engel olacak şekilde yapılmalı. Genel hastane içinde açılacak kliniklerin hastanenin diğer birimleri ile güvenlik açısından giriş çıkışlarda izolasyonu sağlanmış ve klinik giriş kapısı denetim altında olmalı. Genel bir hastanede hastaların intihar olasılığı da göz önüne alınarak  alt katlarda olması tercih edilmelidir.

2. Güvenlik açısından pencere çerçeveleri sağlam malzemelerden ağır darbelere dayanıklı olmalıdır. Pencere camları kırılmaz olmalı ve pencere kolları çıkarılabilir olmalıdır. Hastaların personelden bağımsız olarak kullanabildiği pencerelerde güvenliği  sağlayacak şekilde özel çelik kafesler olabilir ancak bu kafesler kliniğin dışarıdan görünümünü estetik açıdan olumsuz olarak etkilememelidir.

3. Hasta oda kapıları dışarıdan müdahale ile açılabilir kilit sistemine sahip olmalıdır. Hasta odalarında intihar riskine karşı banyoda ki askılıklar bel hizası altında tutulmalı veya otuz kilo üstünde ağırlığı taşıyamaz özelliği olmalıdır. Banyoda kırılmaz özellikli ayna duvara gömülü olmalıdır. Hasta banyo ve tuvaletlerin de kapılar dışarıdan müdahale ile açılabilir kilit sistemine sahip olmalıdır. Hasta odalarında elektrik prizleri ve düğmeleri oda  dışında olmalı veya sistem 12 volt özelliğinde olmalıdır. Aydınlatma ampulleri hasta tarafından ulaşılamaz ve müdahale edilemez şekilde olmalıdır.

4. Kalorifer tesisatı ve radyatörler dayanıklı malzeme ile örtülmelidir.

5. Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında hizmet verecek genel hastanelerde  hasta genel dosyasına ek olarak ayrı bir hasta dosyası tutulmalı ve bu dosyalar genel arşivden farklı  yerde şifre ile korunmalıdır.

6. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık dalında hizmet verecek genel hastanelerde ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dalında özellik arz eden hastalar için yukarıdaki özellikleri taşıyan ve gerekli önlemleri alınmış en az iki hasta odası bulunmalıdır.

B. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Dal Hastanesi özellikleri

Genel hastaneler içerisinde kurulacak psikiyatri servisi özellikleri için yukarıda sayılan ilk 5 maddeye ek olarak,

1. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hasta odaları ve hastaların genel kullanımına açık odalar dışındaki tüm bölümler kilit altında olmalı ve bunların anahtar ve yedek anahtarlarına personelin ulaşılmasını sağlayacak sistem bulunmalıdır. Personelin kullanacağı tek tip anahtarların tüm kapıları açabilir özellikte olması tercih edilmelidir.

2. Katlardan yangın merdivenlerine geçişlerde gerekli teknik ve güvenlik önlemleri alınmalıdır.

3. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde, hasta katlarında muayene ve  tedavi odası bulunmalıdır. Tedavi odası müdahale odası olarak ta düzenlenebilir.

4. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde bir EKT odası ve bağlantılı olarak bir tedavi sonrası izlem odası düzenlenmelidir. EKT odası, genel anestezi uygulamasına uygun donanıma sahip olmalıdır.

5. Hemşire ve sağlık personelinin serviste ki görev yeri, servisin her alanını sürekli denetleyecek şekilde düzenlenmeli ve hemşire odası bulunmalıdır.

6. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde hastaların toplu olarak vakit geçirebilecekleri ve toplu olarak yemek yemeye uygun, televizyon, radyo, müzik yayını gibi teknik donanımlara sahip geniş bir gündüz odası  ve yeterli genişlikte uğraş odası/atelyesi düzenlenmelidir.

7. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde poliklinikte muayene odaları dışında  görüşme odası, bekleme salonu ve bir sekreterya bulunmalıdır.

8. Ruh sağlığı ve hastalıkları dal hastanesinde acil ünitesinde; güvenlik birimi, muayene odası, duvarları hastaların kendilerine zarar vermelerini önleyecek şekilde yumuşatılmış müdahale odası ve müşahade odası ile personel odası bulunmalıdır.

Kaynaklar

National Institute of Mental Health (NIMH). “…the burden of psychiatric conditions has been heavily underestimated” The impact of mental illness on society. NIH Publication No. 01-4586. January 2001

Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD), Özel Hastaneler Yönetmeliği Değişiklikleri konulu toplantı raporu 07.01.2009.

Richmann VV, Richmann ME, Richmann A. Patterns of hospital costs for depression in general hospital wards and specialized psychiatric settings. Psychiatry Service 2000; 51: 179-181.

World Health Organization/Europe, Mental health, Basic statistics from the health for all (HFA) database. http://euro.who.int/mentalhealth/ctryinfo/HFAExtracts?Country Erişim tarihi:05.10.2008

World Health Organization (2001). Mental Health in Europe. Country reports from the WHO European Network on Mental Health. Geneva.

World Health Organization. Global burden of disease: DALYs.  2007 Part 4, s. 40-49.

Ulaş H. Batı Avrupa ülkelerinde ve Türkiye’de psikiyatrik hizmetler. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni 2008; 11: 35-38.

Yumru M. Doğu Avrupa ülkelerinde psikiyatrik hizmetler. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni 2008; 11: 39-45.

Zahid MA, Razik MA, Motaal MMA. Psychiatric morbidity among the general hospital medical patients in Kuwait. Characteristic of psychiatric patients. Med Principles Pract 1999; 8: 301-308.

 TPD Özel Hastaneler Görev Grubu

Uzm. Dr. Mehmet Yumru (Koordinatör)

Asistan Dr. Erhan Akıncı

Uzm. Dr. Emrem Beştepe

Yard. Doç. Dr. Sultan Doğan

Uzm. Dr. İbrahim Duvarcı

Uzm. Dr. Evrim Erbek

Doç. Dr. Cengiz Erden

Asistan Dr. Serkan Eröz

Uzm. Dr. Süleyman Korkmaz

Uzm. Murat Eren Özen

Uzm. Dr. Ava Tav

Uzm. Dr. Önder Tuğal

Prof. Dr. Hamdi Tutkun

Uzm. Dr. İlkşen Umman