Merkezi Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan Uluslararası Zihinsel Özürlülerin Hakları (Mental Disability Rights International - MDRI) adlı kuruluş tarafından 28 Eylül 2005 günü Dünya Basını’na dağıtılan “Kapalı Kapılar Ardında: Türkiye’nin Psikiyatrik Kurumlarında, Yetimhanelerinde ve Rehabilitasyon Merkezlerinde İnsan Hakları İhlalleri” başlıklı rapor derneğimiz Merkez Yönetim Kurulu tarafından incelenmiştir.
Bazı başlıkları üzerindeki tartışmalar basınımızda da yer alan raporda zihinsel özürlü çocuk ve erişkinlere karşı insan hakları ihlallerinin söz konusu olduğu, zeka geriliği gibi zihinsel özürleri olan psikiyatrik bozukluğu olan kişilerin kimsenin görmediği mekanlara kilitlendiği, bu kişilere işkence sayılabilecek tedaviler uygulandığı, insanlık dışı ve aşağılayıcı hapis koşullarının Türkiye’nin ülke genelindeki ruh sağlığı sistemi olduğu görüşü ile başlamaktadır. Türkiye’de hastaların keyfi olarak hastaneye yatırılmasını ya da kurumlarda kapalı tutulan zihinsel özürlü kişilerin zorla tedavisini önleyecek bir yasa ya da bu görevi görecek bir yasal düzenleme olmadığı vurgulanmakta, bu tür hizmetlere gereksinimi olan kişilerin toplum desteğinin de, seçeneği olabilecek başka kurumların da bulunmadığı, sonuç olarak binlerce kişinin toplumda yaşama umudu olmaksızın, yasadışı olarak uzun süre alıkonulduğu ifade edilmektedir. Herhangi bir yardım almak yerine insanların kurumlarca önerilen işlem ya da tedavileri kabul etmek zorunda kaldıkları, tedaviyi reddetme hakkı olmadan kurumlarda tutuldukları, hapis tarzı yapılarda tutulan zedelenebilirliği yüksek Türkiye yurttaşlarının tehlike ve yaşam tehdidi altında oldukları yargısı bildirilen raporda aşağıdaki başlıklar ve açıklamalar yer almaktadır:
· Psikiyatrik kurumlara kişinin keyfi yatırılması.
· Devlet denetimindeki kurumlarda, elektrokonvulzif tedavi ya da “şok” tedavisinin, kas gevşetici ya da anestezi (değiştirilmiş EKT) olmadan insanlık dışı ve yaygın kullanımı.
· EKT’nin bir ceza olarak kullanılması.
· Çocuklara EKT uygulanması.
· EKT’nin gerektiğinden çok daha fazla uygulanması.
· Rehabilitasyon servisleri ve yetimhanelerde açlık ve susuzluk.
· Rehabilitasyon ve tıbbi bakım eksikliği.
· Çocuklara ve erişkinlere bedensel sınırlama ve yalıtım uygulaması.
· Toplumsal bakım eksikliği.
Dünya kamuoyuna sunulan MDRI Türkiye raporu aniden ülkemiz ruh sağlığı gündemini kaplamıştır. Nesnel gerçekliği abartılı ve yanlış ifadelerle süsleyerek “olumsuz efsane”ye dönüştüren bir üslup, ve söylenen sözlerin ardında yatan gerçekliği anlamaya çalışmadan yalnızca sözleri öne çıkaran bir rapor tekniği kullanılarak hazırlanan MDRI Türkiye Raporu’nun düzeltilmesi gereken bir çok yönü olduğu kanısındayız. Bu bağlamda ülkemiz kamuoyunun bildiği bazı gerçekleri, bir kez daha topluca sunmak istiyoruz.
Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin gelişmiş ülke ruh sağlığı ve hatta ülkemizdeki genel sağlık standartlarının çok gerisinde kaldığı bilinen bir gerçektir. Bu yönde Türk Tabipleri Birliği ve Türkiye Psikiyatri Derneği başta olmak üzere sivil meslek örgütlerinin Sağlık Bakanlığı’na başvuruları vardır. Öte yandan Sağlık Bakanlığı da ister iç, ister dış uyaranlara duyarsız kalmamış, bu yönde toplantılar düzenlemiş ve bir düzeltme, değiştirme çabası içine girmiştir. Ancak günümüz itibariyle henüz hedeflenen adımların atıldığını, gözle görülür bir değişme sağlandığını söylemek güçtür.
Ülkemizde ruh sağlığı kurumlarının hizmet yetersizliğinin başında ruh hastalarına ayrılmış yatak sayısının yetersizliği gelmektedir. Psikiyatrik tedaviye ayrılmış yatak sayısı en iyimser yorumla olması gerekenin beşte biri düzeyindendir. Öte yandan psikiyatrik yatakların çoğunluğu ülke genelinde beş bölge hastanesinde toplanmış olduğundan bu tedaviye ulaşım zorlukları da göz önüne alınmalıdır. Buna son 20 yılda devlet kadrolarında kısıntıya gidilmesinin bir sonucu olarak hekim dışı ruh sağlığı personelinin, yani psikolog, sosyal çalışmacı, hemşire ve yardımcı personel sayısının, olması gerekenin çok altına düşmesinin getirdiği bir sonuç olarak, ruh sağlığı hizmetlerinin zaten düşük olan ülkemiz standartlarının da altına düştüğü gerçeğini de eklemek gerekir.
Ülkemizde son yıllarda ekonomik bir zorunluluk olarak uygulanan tasarruf önlemleri içinde ruh sağlığı hizmetlerine bir öncelik tanınması ve ruh sağlığına bir “pozitif ayrımcılık” uygulanması gerektiği kanısındayız.
Hekim dışı kadrolardaki ve yatak sayısındaki yetersizlik, ruh sağlığı hizmetlerinin ağırlığının akut psikiyatrik bozuklukların ilaç ve elektrokonvulzif tedavi gibi hızla hastalık belirtilerinin yatıştırıldığı tedavilere verilmesi, psikoterapi ve rehabilitasyon çalışmalarının toplumsal düzeyde olanaksız bir hale gelmesi sonucunu doğurmuştur. Son dönemlerde sosyal güvenlik kurumlarının birleştirilmesiyle ortaya çıkan hasta sayısı artışının yükü hekimlere yüklendiğinden akut hastalara yönelik tedavi hizmetinin toplam niteliğinin daha da düşmesine yol açmıştır.
Ruh Sağlığı Yasası olmayan ülkelerden birinde yaşadığımız ruh sağlığı ile ilgili herkesin bildiği bir gerçektir. Psikiyatrik tedavi hastanın bazen özgürlüğünü kısıtlamayı gerektiren önlemler gerektirdiğinden, tedavi uygulaması sırasında bu kişilerin hak ihlallerine uyulmasını önlemek için yasal gözetim ve yargısal denetim gereklidir. Ülkemiz psikiyatri topluluğu bu konuda son derecede duyarlıdır. Bu duyarlığın bir göstergesi olarak Sağlık ve Adalet Bakanlıkları’nca yapılacak bir yasa çalışmasına başlangıç olması için derneğimiz bir sivil girişimde bulunmuş ve bir yasa taslağı hazırlayarak Sağlık Bakanlığına iletmiştir.
Bütün zihinsel özürlü hastalara verilmesi gereken rehabilitasyon (esenlendirme) hizmetleri, bakacak kimsesi olmayan ya da kurum dışında bulunması, yaşaması olanağı bulunmayan hastalarla sınırlanmış olduğundan, bu tür kurumlarda tutulan hasta sayısı gereksinimi olanların çok azıdır. Bu tür kurumların da ödenek ve kadro kısıtlılığı nedeniyle gerekli bakımı veremediği bir gerçektir. Aynı durum çocuk yetiştirme yurtları için de geçerlidir.
MDRI yetkilileri rapor ön hazırlık döneminde ülkemizdeki gözlemleri sırasında derneğimiz ile de ilişkiye geçmiş ve raporda yer başlıklarla ilgili olarak yukarıda özetlenen görüşlerimiz kendilerine iletilmiştir. Bu görüş alış verişinde ruh sağlığı alanının durum ve işleyişi hakkında her türlü bilgi nesnel bir açıklıkla verilmiş, bunların gerekçeleri açıklanmış ve ülkemiz hakkındaki raporun nesnel olarak hazırlanması dileğimiz kendilerine bildirilmiştir.
Görüldüğü gibi MDRI kuruluşunun söz konusu raporunda gözlenmiş ya da saptanmış olan eksikliklerin çoğunun olgu düzeyinde (genelleme yapılmadan) gerçeklere uygun olduğunu üzülerek kabul etmek zorunda olduğumuzu görüyoruz.
Ancak bu olgusal gerçeklerin raporda ortaya konuş şekli, ülkemizdeki zihinsel sorunlu hastaların haklarını savunma yerine başka yarar veya amaçların öne geçtiği tahminlerini doğrular niteliktedir. Her yorum ya da tahmin bir yana, bu rapor başlıklarının gazete manşetlerine ya da televizyonlara yansımasından sonra tedavi almaktan kaçınacak hastaları düşünecek olursak, “sağlıklı yaşama hakkı” bağlamında “tedavi hakkı”nın zedeleneceği bir durumu MDRI yetkilileri nasıl açıklayacaklardır? Hastaların tedaviden kaçınmalarına yol açacak bir raporu düzenlemiş olmaktan dolayı onları kim suçlayacak? Yaşamsal önemde bir hastalığın iyileştirilmesi ile görece daha az tercih edilir bir tedavi yöntemi uygulanması arasında nasıl bir tercih yapılabilir?
Ruh Sağlığı Yasası eksikliği ve hastaların keyfi yatırılması
Ülkemizde hasta haklarını ve hastaneye yatışları kurala bağlayan bir yasal düzenlemenin olmadığı gerçeğinden yola çıkarak, hastaneye yatırılmanın keyfi uygulamalar biçiminde olduğu değerlendirmesi, ülkemiz psikiyatri uzmanlarına yönelik haksız bir değerlendirmedir. Yasal bir düzenleme olmamasına karşın, ülkemiz psikiyatri uzmanlarını bağlayan uluslar arası tıbbi yatırılma kuralları ve meslek etiği kuralları bulunmaktadır. Bu düzenlemeler, derneğimiz “Ruh Hekimliği Meslek Etiği Kuralları”nda açıkça yer almaktadır. Bu kurallara aykırı davranan meslektaşımız saptanmamış olması bir yana, psikiyatrik yatak sayısının yetersizliği göz önüne alındığında böyle bir uygulama madden de olanaksızdır.
Derneğimizce uzun yıllar emek verilerek ortaya çıkarılan Psikiyatrik Hastaların Haklarını Koruma yasası ile ilgili eleştiriler göz önüne alındığında, eleştirilen birçok noktanın Anglosakson hukuku ile ülkemiz hukuku arasındaki yapısal farka dayandığı görülmektedir. Kısaca söylersek Anglosakson hukukunda yasalar uygulamayı ayrıntılı tanımlayan metinler olduğu halde ülkemizde yasalar temel ve çerçeve kuralları içerir, uygulamaya dönük ayrıntılar ise yönetmeliklerle belirlenir. Yasa taslağına yöneltilmiş ayrıntısızlık ve açıklıkla ilişkili eleştirilerin temeli budur.
Elektrokonvülzif Tedavi (EKT)
Ülkemizdeki EKT uygulamasına ilişkin gerçeklere uygun olmayan, abartılı ve suçlayıcı saptamalar en iyimser yorumla yanlış anlama, anlamak için çaba göstermeme, durumu kendi bağlamı içinde değerlendirememe olarak yorumlanabilir. Yanlış anlama ya da anlama çabası yokluğu ile ilgili açıklamamız şöyledir:
· Ülkemizde EKT uygulama oranı dünya ortalamasından daha yüksek değildir. Yükseklik izlenimi veren olgu Sağlık Bakanlığı’na bağlı bölge hastanelerinde (raporda Bakırköy ve Manisa ruh sağlığı hastanelerinin adı geçmektedir) öbür bütün hastanelerce kabul edilemeyen hastalığı şiddetli olan hastaların birikmesi olgusudur. Hastalığı şiddetli olan hastalar Sağlık Bakanlığı’na bağlı bölge hastanelerinde biriktiğinden, EKT uygulamasının yaygınlığının dünya ortalamasından yüksek olduğu iddiası ülke geneli için geçerli değildir. Başka bir deyişle, ülkemizde EKT uygulamasının yaygınlığının dünya ortalamasından yüksek olduğuna işaret eden yeterli veri mevcut değildir.
· Anestezisiz EKT’nin hemen kaldırılması gerektiğini bütün psikiyatri uzmanları savunmaktadır. Ancak anestezisiz de olsa EKT bir işkence değil, tedavidir. Anestezili uygulamaya geçilmesi gecikilmiş de olsa, uygulama alanı yaşamsal tehlikesi olan hastalarla sınırlı bir tedavi yönteminin işkence olarak değerlendirilmesi için bir kişinin zihnini epeyce zorlaması gerektiği kanısındayız. Maddi yetersizlikler göz önüne alındığında, yaşamsal tehlikesi olan bir hastalığa acilen müdahale etme ile anestezisiz EKT uygulamasından kaçınma arasındaki ahlaki kararın kolay olmadığı anlaşılabilir.
· Bir EKT merkezi sorumlusunun söylediği iddia edilen, “çocuklara EKT uygulanması”, gerçek olamaz. Sözün hangi bağlamda söylendiği rapordan anlaşılamamaktadır. Ancak, çocuklarda görülen psikiyatrik hastalıkların EKT ile tedavisinin tıbben söz konusu olmaması bir yana, ülke genelinde 9 yaşındaki çocukların yatırıldığı bir ruh sağlığı tedavi kurumu mevcut değildir. Mevcut olmayan bir uygulamanın ülke genelinde var olduğu biçimindeki üslup, raporu yazanların nasıl bir model ile düşündüklerini de göstermektedir.
· Yine aynı sorumlunun söylediği ileri sürülen “anestezisiz EKT’nin depresif hastaların cezalandırılma gereksinimini karşılayacağı” yorumunun da hangi bağlamda söylendiği belirsizdir. Kaldı ki söylenmiş bile olsa bir kişinin yorumu EKT’nin Türkiye’de cezalandırma amacıyla uygulandığının kanıtı sayılamaz.
Diğer başlıklar
Raporda yer alan diğer başlıklar konusunda açıklamamızın Durum başlıklı bölümünde de yer verdiğimiz gibi, ülke yönetiminin bu konuya ayırdığı maddi kaynakların yetersizliğinden kaynaklanan, rehabilitasyon kurumlarının ve konuyla ilgili görevlilerin olmayışı, var olanların sayısındaki azalma en temel etkendir.
Bu yılın Ocak ayında Helsinki’de toplanan Avrupa Sağlık Bakanları Konferansı’nda ülkemiz Sağlık Bakanlığı’nca da imzalanan bildirge Avrupa ruh sağlığı standartlarının “Toplum Ruh Sağlığı” temelinde örgütlenmesi gerektiği üzerinde yoğunlaşmıştır. Geçmişte ve halen ülkemizde ruh sağlığı düzenlemesi Toplum Ruh Sağlığı temelinde örgütlenmemiştir. Raporda bu yönde yer alan eleştiriler, suçlayıcı üslubu dışında gerçeği yansıtmaktadır.
Sonuç olarak
· MDRI raporunun suçlayıcı üslubu kabul edilemez. Bu, hasta hakları söz konusu edilerek ülkemiz ruh sağlığı çalışanlarına haksızlık edilen bir rapor niteliğindedir.
· Ruh Sağlığı Yasası, acilen giderilmesi gereken acil bir düzenlemedir. Dileğimiz, bu yöndeki çalışmalar için derneğimizin hazırladığı taslağın başlangıç alınması ve bu yasanın hazırlık aşamasında derneğimizin de çalışmalara çağrılmasıdır.
· Ülkemizde EKT’nin aşırı sıklıkta ve/veya gereksiz uygulama alanlarında ve/veya işkence olarak uygulandığının kanıtı mevcut değildir; bunlar, gerçeğe uymayan iddialardır. EKT’nin anestezili uygulanması için gerekli her türlü alt yapının acilen gerçekleştirilmesi ülkemiz psikiyatri topluluğunun da öncelikli isteklerinden biridir.
· Toplum Ruh Sağlığı’nı temel alan bir ruhsal hizmetler örgütlenmesini acilen uygulamaya sokan, rehabilitasyon ve kurumsal bakım hizmetlerini iyileştirecek bir ruh sağlığı politikası belirlenmesi; bu politikanın eylem planının hazırlanması ve uygulamaya geçilmesi yönünde “pozitif ayrımcı” bir yönelimin hükümetçe belirlenmesi ve bu çalışmaların etkin taraflarından biri olarak muhatap alınmak ülkemiz psikiyatri topluluğu adına Türkiye Psikiyatri Derneği’nin taleplerinin başında yer almaktadır.
· BİZLER TÜRKİYE PSİKİYATRİ TOPLULUĞU OLARAK RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİ KOŞULLARININ DÜZELTİLMESİ İÇİN GÖSTERDİĞİMİZ ÇABALARA DEVAM EDECEĞİZ. BU KONUDA TOPLUMUN TÜM KESİMLERİNİN DESTEĞİNİ BEKLİYORUZ.