DÜNDEN YARINA KORUYUCU RUH SAĞLIĞI
Prof. Dr. Engin Geçtan
Bu konuşma 1964 yılında tarafımdan kaleme alınan ve aynı yıl ‘Türkiye Milli Ruh Sağlığı Planlaması’ olarak Sağlık Bakanlığı’nca benimsenen bir raporun kırk yıl sonra yeniden gözden geçirilmesinden esinlendi. Varlığını unuttuğum ve yıllardır bende bir kopyası bile bulunmayan bu raporu yakın geçmişte Timuçin Oral’ın gün ışığına çıkarması kendi aramızda bir tartışmayı da beraberinde getirdi. Raporda dile getirilenlerin ne kadarının aradan geçen kırk yıl içinde gerçekleştirilebildiği sorusuyla. 1964’deki komisyon birkaç ay aralıkla iki kez toplanmıştı. İlkinde üyelerin birer rapor hazırlayıp getirmeleri öngörülmüştü. Benim hazırladığım raporun kabul edilmesinin nedeni benden başka kimsenin rapor getirmemiş olmasıydı. Komisyon Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından oluşturulmuş, politikası Dünya Sağlık Örgütü Ruh Sağlığı Bölümü tarafından da somut proje tasarıları ile desteklenmişti. Türkiye Milli Ruh Sağlığı Planlaması projesi dönemin iç politika çekişmeleri ve iktidar değişikleri sonucu gündemden silindi. Ancak bu rapor, vaktiyle tasarlananlara eşdeğer politikalarımız olup olmadığı yönünden bir bakıma hala güncel sayılabilir. Yoksa bugünün dinamikleri Türkiye’nin o zamanki şartlarından tabii ki çok farklı. Ben konuyu, genç meslektaşlarımın tartışmasına açmak için bir bakıma görevlendirilmiş sayılırım, aslında bunu sizlerden birinin yapmasını tercih ederdim. Dolayısıyla içeriği malumu ilandan öteye geçmeyecek bu konuşma, Koruyucu Ruh Sağlığı konusunda genç kuşakları isteklendirme umudundan başka bir amaç taşımıyor.
Ülkemizin bugününde kişisel bakışım, psikiyatrinin oldukça kendine dönük ve daha çok bireysel uygulamalarla sınırlı olarak sürdürüldüğü yönünde. Fonu olmayan figür olamaz, fonu puslu olan figürün etkisi de güçsüz kalır. Günümüzde modern fiziğin evreni açıklayış biçimi, neden-sonuç ilişkileri üzerine kurulan Kartezyen düşüncenin, insanı ve dünyasını anlamamızda yetersiz kaldığını, üstelik bazı yanlış şartlandırılmalara da neden olduğunu sergilemekte. Bunun sonucu, insanı ve dünyasını anlama çabaları da giderek süreç bilime dönüşme eğiliminde. Bilim felsefesi alanında bu güne kadar geliştirilen görüşlerin yeniden gözden geçirilmesini gerekli kılacak kadar.
Örneğin, A.B.D.’de giderek artan sayıda psikiyatrist Kaos enstitülerinde eğitim görmekte ya da bu kurumlardaki çalışmalara katılmakta. Ülkemizde Tübitak’la ortak çalışmalar yapan kaç psikiyatrist olduğunu bilmiyorum. Bu konuşma, bir bakıma, günümüzün hızlı dönüşümlerinin zorlayıcı koşullarında, psikiyatrinin tanı-tedavi çerçevesini aşması gerekliliğini de tartışmaya açmayı amaçlıyor. Çünkü giderek artan sayıda insanın, ruhsal sorunlarına çözüm arayışı içinde alternatif şifa yöntemlerine, nasıl mutlu olunur kitaplarına, yurtdışından ithal bazı paket program uygulamalarına ve Uzak Doğu’dan ithal ya da varolan inanç sistemlerinin bazı mesnetsiz türevlerine baş vurma eğiliminde olması, günümüz psikiyatrisinin kısıtlarının bir göstergesi olarak da değerlendirilmeli mi sorusuyla. Bunun gerisinde, insanın kendisini evrenin (dolayısıyla doğanın) bir parçası olarak algılayamamasının getirdiği çok daha kapsamlı bir açmaz da olsa.
Psikiyatri günümüzde, ender istisnalar dışında, tababetin diğer dalları tarafından ‘öteki’ olarak algılanmakta. Ruh-beden diye bir ikili olmadığı Genel Sistemler Kuramı tarafından yıllar önce açıkça ortaya konduğu halde, bugün hala psikolojik faktörler ve fizyolojik faktörler ayrımı lisans eğitiminden başlayarak varlığını hala sürdürmekte. Kendine dönüklük sonucu, psikiyatrinin, kendisini, meslek dışı kitlelere olduğu kadar diğer tıp dallarında çalışan meslektaşlarımıza da tanıtımının yetersiz kaldığını düşünüyorum. Liyazon psikiyatrisi, olması gerektiğinden çok daha dar bir alanda uygulama bulabildiği için, diğer dallardaki bazı meslektaşlarımız psikiyatrik yardıma ihtiyacı olan hastalarını pskiyatristlere yönlendirecekleri yerde, kendileri bilgisizce antidepresan ya da yatıştırıcı yazıp yollayabiliyorlar. Bunun sonucu, zaman zaman Xanax bağımlısı haline getirilmiş hastalarla bile karşılaşılıyor. Bence, uzmanlığa saygısızlık niteliğindeki bu durumların yaşanmasında psikiyatrinin kendi payı tartışılmaya değer. Ruh sağlığı, hangi semptomda hangi ilaç kullanılmalı durumuna indirgenmeyecek kadar karmaşık ve bütünden soyutlanamayacak bir alan.
Sorunun temelinin tıp lisans eğitimine kadar uzanıp uzanmadığı ise bir diğer soru. Bir yıl öncesine kadar bir tıp fakültesinde yılda iki saat ‘psikoterapiler’ dersi verdim. Derse başlamadan önce, ortak bir frekans tutturabilmek için, öğrencilerin insan davranışları hakkında önceden neler bildiği konusunda biraz geri bildirim almaya çalıştım. Yirmi yıla yakın süren bu deneyimimde öğrencilerin davranış bilimleriyle ilgili bilgilerinin yaşamın kendisinden kopuk olduğu gözlemledim. Hasta-hekim karşılaşmalarında ilişki faktörünün giderek erozyona uğramasının temelinde de bu kopukluk olabilir. Bu durum, sadece psikiyatri ile sınırlanmayan ve varlığı yadsınamayacak “dehümanize” tababet olgusuna ilişkin soruları da beraberinde getiriyor. Ben-o ilişkisinin yerini ben-şey ilişkisinin almasından söz ediyorum. Tıp lisans eğitiminde bilgi-yaşam kopukluğunun nedenlerinin değerlendirilmesi tabii ki üniversitelere ait bir husus, ancak koruyucu ruh sağlığı alanını da doğrudan ilgilendirdiği için bu izlenimimi paylaşma gereğini duydum.
Üniversitelerdeki uzmanlık eğitiminde kırk yıldır psikodinamik alanında sistematik eğitim verilmemiş olması da düşündürücü. Bu alt-uzmanlık alanına talebin giderek büyümesi sonucu, bir çok genç meslektaşımız sistematik bir eğitim almadan iyi niyetli uygulamalarda bulunuyorlar, ancak bu uygulamalarda zaman zaman tıkanıklık noktasına gelindiğini gözlemliyorum. Bazı genç meslektaşlarımız International Psychiatric Association’ın ülkemizde bir yıl önce kurduğu bir okulun programına katıldılar. Bu programdan edindikleri kazanımları doğrudan ve memnuniyetle gözlemleme imkanına sahibim, ama neden bizim kurumlarımız değil de ithal bir program sorusunun burukluğuyla.
1964 yılında Dünya Sağlık Örgütü Ruh Sağlığı Bölümü ve Sağlık Bakanlığı ortaklaşa bir çalışmayla ülkemizdeki ilk Koruyucu Ruh Sağlığı programını projeleştirrmiş ve heyecan verici bazı uygulamalara başlanmıştı, ama sürdürülemedi. Yatan hasta tedavisinin Bakırköy Hastanesi’nde odaklaşmasına alternatif olarak Ankara Gölbaşı’nda bir ruh sağlığı hastanesi tasarlanmıştı, sonradan bu proje biraz farklı bir yönde gelişti. Ruh Sağlığı Dispanserleri heyecan verici bir modeldi. İlk örnekleri Ankara Kızılay’da ve İstanbul Taşlıtarla’da gerçekleştirildi. Bu dispanserlerin neden İl Özel İdarelerine bağlanmış olduğunu bilmiyorum. Kızılay’daki dispanserde ben de bir süre çalıştım ve çok zengin bir birikim edindim, çünkü toplumun her kesiminden insanlar geliyordu, meslek yaşamımın en renkli dönemi oldu. Bu iki örneğin çoğaltılması planlanmıştı. Önce büyük kentlerde, uzun vadede Anadolu’nun bazı illerinde. Proje iç politika çekişmelerine kurban edilmeseydi ve sonraki iktidarlar zamanında da aynı hevesle sürdürülebilseydi ne kadarı gerçekleştirilebilirdi bilemiyorum, ama keşke denenebilseydi. O günün ve bugünün Türkiyesinin dinamikleri ve koşulları çok farklı. Ancak şu anda önemli olan, Koruyucu Ruh Sağlığı konusunun kırk bir yıldır yaşamakta olduğu durgunluğa canlılık kazandırılabilir mi sorusu.
Bugüne baktığımızda, kalabalık bir meslek camiası haline geldiğimiz halde, bilgi alışverişi bir yana birbirimizin çalışmalarından yeterince haberli olmadığımızdan birbirimizi zenginleştirme imkanlarını değerlendiremediğimiz izlenimini taşıyorum. Psikiyatrik terminoloji konusunda bile hala ortak bir dil kullanılamadığı konusunda çevirmenlerden yakınmalar geliyor. Bu da önemli bir konu, çünkü yabancı kökenli terimlerin dilimize nasıl çevrildiği düşünce biçimimizi etkiliyor, dolayısıyla da değerlendirmelerimizi.
Önemli bir alan haline gelen koruyucu tababette son yıllarda ülkemizde de özellikle halkı bilgilendirme konusunda azımsanamayacak etkinlikler yapılıyor, acaba aynı şeyi koruyucu ruh sağlığı için söylemek mümkün mü? Bazılarımız kitaplar yazıyoruz, ancak sınırlı kitlelere ulaşabiliyor. Yazılı bilgi düşünce düzeyinde kalan katkılar olmaktan öte bir anlamı olmadığı düşünülebilirse de bazen duygusal katmanda da bir yerlere dokunup pencereler açabiliyor. Irvin Yalom’un kitaplarının bu kadar geniş bir okuyucu kitlesiyle buluşmasının bir nedeni de bu olabilir. 1964’de Dünya Sağlık Örgütü ile Sağlık Bakanlığının ortak çabasıyla, ruh sağlığı konusunda halkı bilgilendiren küçük kitapçıklar basılmış ve halka ücretsiz olarak dağıtılmıştı. Sonuç çok olumluydu, kitapçıkları okuyan pek çok kişi sözünü ettiğim dispanserlere başvurdular.
Ancak bilgilendirme konusunda en etkin araç televizyon. Bazılarımız televizyon programlarına katılıyor, ama medyanın psikiyatriyi malzeme olarak kullanması yerine, bunun tersi yapılamaz mı? Örneğin Türkiye Psikiyatri Derneği medyayı koruyucu ruh sağlığı aracı olarak sistematik bir şekilde kullanamaz mı? Konu ruh sağlığı olduğunda sponsor sorunu yaşanacağını sanmıyorum, çünkü mutlaka alıcısı olacaktır.
Genç ve dinamik bir toplumuz, ortalama yaşam süresi de giderek artmakta. Ancak gençleri ve yaşlıları karar alma süreçlerine yeterince dahil ettiğimiz söylenemez. Günümüz dünyasının hızlı dönüşümleri çocuklar ve gençler ile yetişkinler arasında ciddi dünya görüşü farklılıkları yaratıyor. Anne ve babalar çocuklarına ulaşmakta zorlanıyorlar, karmaşık bir dünyada modelsiz kalan çocuklar sanal dünyalara, mesajlaşma kültürüne, televizyon ekranlarına, hatta maddelere yöneliyor. Ergenlik dönemi anaklitik depresyonlarında, dolayısıyla intiharlarda bir artış var, madde kullanımı ve bağımlılığı çok genç yaşlara inmiş durumda ve anne-babalar bu konuda çaresiz ve yardımsız. Risk gruplarına yönelik kendi kendine yardım, telefon yardım hatları ve web sitelerine ihtiyaç var. Büyük kentlerin çevresinde oluşan ve varoş olarak adlandırılan bölgelerde yaşayan insanlar, geleneksel yapı ile kent merkezi yaşam biçimleri arasında bocalarken yaşadıkları aidiyet yoksunluğu, yabancılaşmaya, dolayısıyla suç oranının artmasına neden oluyor. Oysa bu kesim psikiyatrik yardıma en açık olan grup, ama mevcut hizmetlere ulaşmaları çok zor, hatta imkansız. Herşeyin psikiyatristlerden beklenemeyeceği göz önünde bulundurulduğunda, psikiyatrik sosyal hizmet alanının neden yeterince gelişemediği ve bu hizmetlerden nasıl yararlanabileceği sorusu da cevabını arıyor. Özellikle varoşlarda yaşanan sosyal temelli sorunlar açısından.
Böylesi karmaşık bir dünyada herşeyin devletten beklenemeyeceği açık, ancak yine de Sağlık Bakanlığı ile bir sivil toplum örgütü olan Türkiye Psikiyatri Derneği arasında ne oranda bir iletişim olduğu sorusu önemli görünüyor. Bu kurumların Koruyucu Ruh Sağlığı konusundaki kendi politikaları olduğunu varsayarsak, aralarında bir eşgüdüm sağlanamaz mı? Ayrıca, geçmişte olduğu gibi, Dünya Sağlık Örgütü Ruh Sağlığı Bölümü ile ilişki kurularak projeler geliştirilemez mi?
Liste uzatıp gidebilir, örneğin büyük yerleşim merkezleri dışında yaşayanlar bu konularda tümden yardımsız. Yazdıklarım oralardaki bazı kesimler tarafından da okunduğu için, zaman zaman Anadolu kentlerinden ve kasabalarından telefonlar alıyorum. Onları bulundukları yerde nerelerden yardım alabilecekleri konusunda bilgilendirmede çaresiz kalıyorum, çünkü bu konuda bir merciye ihtiyaç var, kişi olarak hiçbirimiz bunu tek başımıza karşılayamayız. Dolayısıyla Türkiye Psikiyatri Derneği taşrada yaşayan insanları yönlendirebilecek bir hat oluşturamaz mı sorusuna da cevap arıyorum. Anadolu’dan gelen soruların bazıları psikodinamik psikiyatrinin kapsamında ve bu konuda küçük yerleşim birimlerinde bir boşluk var. Ancak, derinlik tedavilerinin uygulanamadığı yerlerde bir kaç buluşmadan oluşan psikoterapötik yardım, en azından yüzeydeki depresyon ya da anksiyeteyi rahatlatabilir. Kırsal kökenli insan yardıma çok açık, biri sadece onları anlamaya çalıştığında bile sonuç şaşırtıcı olabiliyor.
Psikiyatrik hizmetlerin hala belirli merkezlerde odaklaşmış olması, yerel hizmetlerin yokluğu, mevcutlar arasındaki eşgüdüm eksikliği önemli sorunlar. Pratisyenlerin ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin rolünün önemi yeterince idrak edilebilmiş değil. Bu birimlerin ruh sağlığında daha çok sorumluluk alabilmeleri için kapasitelerinin arttırılması yönünde neler yapılabilir? Bu arada aldığım bir duyum var. Sağlık ocaklarında çalışan pratisyen hekimlerin psikotrop ilaç yazmalarına izin verilmediği doğrultusunda. Bu kararın gerekçesi de tartışmaya açılmalı mı? Açıkçası konuşmanın temel amacı, Koruyucu Ruh Sağlığı konusunda, üniversitelerden de danışmanlık yardımı alarak, Sağlık Bakanlığı ve Türkiye Psikiyatri Derneği arasında ortak politikalar oluşturulabilir mi sorusuna yönelik. Soyutlamalara ya da bürokratik şablonlara sıkışmamış pratiğe ve uygulamalara yönelik politikalar. Her zamankinden daha da anlaşılamaz hale gelen bir dünyada, bireysel ve soyutlanmış çabaların yetersiz kaldığı şartlarda, kendi içine kilitli bir psikiyatrinin, kendiyle başlayıp kendiyle biten dünyalarda yaşayan insanlara katkısı da sığ kalacaktır diye düşünüyorum. Psikiyatrik hizmetlerin, megapol merkezinde varlıklı bir kesimin ulaşabildiği bir alanın ötesine ulaşabilmesi dileğiyle son veriyorum. Konuşmam burada bir tartışmaya yol açabilirse, sorularınızı bana değil, oturum başkanı aracılığıyla birbirinize yöneltmenizin daha zengin bir süreç yaratacağını düşünüyorum.