Sağlık BakanlığıTedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne
Konu: Pratisyen Hekimlerin ve Dal Uzmanlarının psikiyatrik ilaçları hangi koşullarda yazabilecekleri hakkındaki uygulamalar hakkında Türkiye Psikiyatri Derneği Görüşü.
Son üç yıldan beri, çalışan devlet memurlarının görecekleri sağlık hizmetleri giderlerinin kurumlarınca karşılanması ile ilgili uygulamaların kurallarını düzenleyen Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı ve buna dayalı olarak hazırlanan Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu ve Bağ-Kur tarafından yayımlanan genelge, talimat ve emirlerde bazı ilaçların pratisyen hekimlerce ya da ilgili dal uzmanı dışında yazıldığında ilgili kurumlarca ödenmeyeceği bildirilmektedir. Yazımı kısıtlanan ilaçlar içinde ruh sağlığı ve hastalıkları alanında kullanılan ilaçlar başı çekmektedir. 1.Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı hekimlerin meslek derneği olarak, her yurttaş için ulaşılabilir bir sağlık hizmeti sunulmasıyla, resmi kurumlar ve sosyal güvence kurumları kadar ülkemiz psikiyatri topluluğunun da sorumlu olduğunun bilincindeyiz. Meslek topluluğumuzda bu bilincin ve sorumluluğun var olduğunun bilinmesi öncelikli ve temel isteğimizdir. 2.Ülkemizin içinde bulunduğu ekonomik koşullarda ilaç israfının önlenmesi ve ilaç giderlerinin azaltılmasının zorunluluk olduğu bir gerçektir. Türkiye Psikiyatri Derneği olarak tedavi giderlerinde gereksiz fazlalıkların azaltılmasının sağlığa ayrılan kısıtlı bütçeyi bir ölçüde rahatlatarak, tedavi olanaklarını ve her yurttaşımızın nitelikli bir sağlık hizmetine kavuşması olanaklarını artırıcı bir etkisi olacağı düşüncesindeyiz.Bu hedefe ulaşılmasında yalnızca Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlarının değil, aynı zamanda bütün hekim topluluğunun ve Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere ülkemizin tüm sağlık örgütünün de önemli bir payı ve sorumluluğu vardır. Bütün sağlık yapılanması içinde “akılcı ilaç kullanımı” bilincinin ve uygulamasının yerleşmesiyle; yalnızca gider kaybının değil, hastalara uygun olmayan ilaç yazılmasının getireceği sağlığa yönelik zararların da önleneceği, böylece verilen sağlık hizmetinin hem daha ekonomik, hem daha “nitelikli” olacağı öngörülebilir.3.Öncekiler gibi 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı ile hekimlerin ilaç yazmaları ile ilgili getirilen kısıtlamaların, ilaçla tedavi maliyetlerini düşürme amacı güttüğü görülmektedir. Bu uygulama talimatı ile getirilen,a.Her reçeteye tanı yazılması; b.Resmi Sağlık Kurulu raporuyla her ilaç yazılışında hekim ve ilaç alınışında eczane tarafından imzalanarak kaşe basılması, c.Bitkisel kökenli ilaçların yalnızca uzman hekimlerce yazılması;d.2 yıl boyunca geçerli olacak sağlık kurulu raporunda hastanın tedavisinde kullanılacak ilaçların etken maddesinin adı, günlük kullanım dozu, ilacın kullanılacağı süre, hastanın kontrol muayenesine geleceği zaman ve bu kontrol muayenesinin hangi ünitede yapılacağının belirtilmesi gerekliliği;e.İlaçların endikasyon alanları dışında yazılmaması gerekliliği ile ilgili kurallar resmi kurum reçetelerinde kaçakların önlenmesi ve ilaç tedavilerinin mali yönden de izlenmesi yönünden meslek topluluğumuzca da uygun bulunmuştur.4.Son olarak 2005 Bütçe Uygulama Talimatında yer alan ilaçların hangi durumda, hangi hekimlerce yazılması durumunda ücretinin resmi sosyal güvence kurumları tarafından ödeneceğini düzenleyen kuralları ülke ekonomisindeki dar boğazı göz ardı etmeden tıp bilimi, tıp etiği ve yasalarca hekimlere tanınan yetkiler çerçevesinde gözden geçirerek, meslek topluluğumuzu temsilen Türkiye Psikiyatri Derneği görüşleri ve önerileri olarak Genel Müdürlüğü’nüze sunmak istiyoruz:a)Ek listede hangi psikiyatrik hastalıkta hangi ilaçların yazılabileceğinin belirtildiği bölümde, benzodiazepinlerin ve antiaritmiklerin yer almadığı görülmektedir.Oysa benzodiazepinler hem akut anksiyete bozukluklarında, hem depresyon tedavisinde yardımcı ilaç olarak, hem de klasik antipsikotiklerin yan etkisini dengelemede sıklıkla kullanılan ilaçlardandır. Öte yandan sık olmasa bile çeşitli anksiyete bozukluklarında, kişide herhangi bir kalp hastalığı olmadan da antiaritmik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu iki grubun da (benzodiazepinlerin ve antiaritmiklerin) ek listede yer alması uygundur.b)Farmasötik eşdeğeri bulunmayan (SSRI, SNRI, RIMA, NASSA gibi) yeni kuşak antidepresanların yalnızca erişkin ve çocuk psikiyatrları tarafından veya nöroloji uzmanı tarafından yazılabileceği, farmasötik eşdeğeri bulunan trisiklik ve yeni kuşak antidepresanların bütün hekimlerce yazılabileceği belirtilmektedir.Bu uygulamadan vazgeçilmesi, her türlü antidepresanı genel tıbbi ilkeler içinde her hekimin yazmasının olanaklı kılınması uygun olacaktır.c)Yeni kuşak antipsikotiklerin (Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Amisülpirid, Ketiapin) oral formlarının yalnızca Psikiyatri ve Nöroloji uzmanlarınca, parenteral formlarınınsa yalnızca psikiyatri uzmanlarınca yazılabileceği yeni kuşaklar dışındaki antipsikotiklerin bütün hekimlerce yazılabileceği bildirilmektedir. Yeni kuşak antipsikotiklerin, çeşitli nedenlerle (tedaviye dirençli hastalık, aşırı ve kontrol edilemeyen yan etki vb) klasik antipsikotikleri kullanamayan hastalarda seçilmesi gerektiği, bu nedenle de psikiyatri uzmanlarının kullanımı ile sınırlı tutulması uygulamasının uygun olduğu kanısındayız.5.Önceki uygulamalardan yola çıkarak, konunun doğrudan öznesi olan hekimler ve meslek örgütlerinin katılımı olmadan hazırlanan talimatların doğrudan sağlık bütçesinde de, genel ekonomi yönünden de tasarruf amacına ulaşmadığını düşündüren veriler ve gözlemler vardır.a)Uygulamanın çeşitli eleştiri ve karşı çıkışlar olduğundan düzeltilmek üzere geri çekildiği, birkaç ay sonra bazı değişikliklerle yeniden yürürlüğe sokulduğu görülmüştür. Bu durum yeterince iyi hazırlık yapılmadan, ortaya çıkacak sakıncalar ön görülmeden, hataları ya da eksikleri uygulama yürürlüğe girdikten sonra düzeltme anlayışıyla davranıldığı izlenimi vermektedir.b)Yüksel fiyatlı ilaçların yalnızca ilgili dal uzmanınca ya da yokluğunda yakın konulardaki uzman (örneğin Nörolog) tarafından yazılabileceği kuralının maliyet dışında bilimsel, tıbbi gerekçelere dayanmadığı açıktır.c)Hasta ve hasta yakınlarının hizmet aldıkları sırada yaşadıkları güçlükler kadar ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının iş yükünü de artırmakta, buna bağlı olarak hizmet kalitesini düşürmektedir. Bu hekimlerin nitelikli emeklerinden israf anlamına gelmektedir.d)Ülke genelinde verilen sağlık hizmetinin önemli bir yükünü taşımakta olan pratisyenlerin yazabileceği ilaçları kısıtlayarak bu meslektaşlarımızın toplum önündeki saygınlığını azaltmakta ve hasta – hekim ilişkisinde vazgeçilmez bir öğe olan güveni zedelemektedir.e)Dünya Sağlık Örgütü desteği ile Sağlık Bakanlığı’nca yürütülen “Birinci Basamak’ta Depresyon Tedavisi” kampanyalarıyla ve bu doğrultuda düzenlenen kurslarla “Birinci Basamak’ta akılcı ilaç kullanımı –Tanı Tedavi Rehberi hazırlama projesi” ile çelişmektedir. Bu projeler pratisyen hekimlere yeni işlev alanları açmakta, yeni görevler yüklemekte iken, ilaç yazımı hakkında getirilen sınırlamalar tam tersine bu alanları daraltmaktadır.f)Elde edilen verilere göre de dikkat çekici bir oranda tasarrufa yol açmadığı; ülke ekonomisinin tamamı göz önüne alındığında ortaya çıkan küçük farkların da, uygulamanın getirdiği başka giderlerce dengelendiğinden dolayı genel tasarruf amacına ulaşmadığı gözlenmektedir.6.Sınırlama getiren bu uygulamaların önemli ilkesel yanlışları bulunmaktadır:a.Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur ve görevdeki devlet memurlarının kurumlarının (yani hükümet maliyesinin) üstlendikleri sorumluluk, bir sosyal güvence kurumunun sorumluluğudur. Bu nedenle yasaklayıcı, sınırlayıcı değil tanımlayıcı ve denetleyici bir sistemle çalışması daha uygun olur. Bu bağlamdai.İster etik davranış kusuru, ister bilgisizlik ya da dikkatsizlik sonucu olsun hatalı ilaç yazmanın cezai, etik, maddi vb. her türlü yaptırımı kişisel olarak uygulanmalıdır. (Hukuktaki suçun kişiselliği ilkesi). Oysa hatalı ya da etik dışı davranışları olan, hastaya ilaç yazarken tasarruf ilkelerine göre davranmayan bazı hekimlerden yola çıkarak bütün pratisyen hekimleri sınırlayan kararlar hakça değildir.ii.Bu tür genelge ya da emir veya talimatlarla bir mesleğe mensup olanların ya da özel dal uzmanlarının yetki ya da mesleki uygulama alanlarının daraltılması yanlıştır. Yasal yönden her hekim her ilacı yazabilir (Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 8. Madde). Bu durumda bir yasayla verilmiş bir yetkinin bir uygulama talimatı ya da genelge ile kaldırılması gibi hukuki hiyerarşi yönünden de uygunsuz bir durum ortaya çıkmaktadır. Üstelik bu uygulamayı yapması beklenenlerin tamamı doğrudan kamu kuruluşu veya kamusal kurum niteliğindedir.iii. Bilimsel ve tıbbi yönden de uygulama ilkeden yoksundur. Örneğin psikiyatri ilaçları için konuşalım, bir kişinin psikiyatr olmaması (ister başka dal uzmanı, ister pratisyen olsun) tıbbi bilimsel ölçütlere göre psikiyatrik ilaçları doğru kullanmayacağı anlamına gelmediği gibi, psikiyatri uzmanlarının da her zaman doğru kullanacağı sonucuna varamayız. Bu durum, hem etik, hem tıbbi uygulama yönünden geçerlidir. b)Tıbbi, bilimsel, etik vb. yanlışların izlenmesi, soruşturulması ve hatalı bulunana yaptırım uygulanması ilkesine göre davranılmalıdır. Günümüz bilgisayar teknolojisinde böyle bir uygulamanın teknik alt yapısının kurulup işletilmesi olanağı da bulunmaktadır. Örnek olarak Emekli Sandığı'nı ele alalım: Bu kurumun internet bağlantılı bilgisayar programı ile sigortalılarına yazılan bütün ilaçları doz ve süre vb. verilerle günü gününe izlediği bilinmektedir. Bu programa eklenecek birkaç sütun ile, ilaç yazan hekimlerin adlarının da kaydı sağlanırsa ve belli ilaçları kimlerin gerekenden çok ve/veya uygunsuz endikasyonla yazdığı vb. bilgiler elde edilebilir. Kuşku duyulacak uygulamalar öne çıkarılarak soruşturulursa, yanlışı ilk saptanacak kişilerden sonra, saptanmamış olanların da daha dikkatli yazmaya başlamaları beklenir. Yalnızca bu uygulamanın başladığının duyurulmasının bile etkin bir kendini denetim sağlayacağı açıktır. Kendini denetim aynı zamanda doğru davranışın da kişisel olarak içselleştirilmesinin, toplumsal olarak yerleşmesinin de başlangıcı olacaktır.c)Konu, her ne kadar, sık sık tasarruf önlemleri kapsamında mali yönü nedeniyle tartışmaya açılıyorsa ve tasarruf zorunluluğu hiçbir şekilde kimsenin karşı çıkamayacağı bir konu ise de, tıbbi ve bilimsel gerekçelere dayanmayan her türlü uygulamanın yanlışlığı açıktır. Bu nedenle aynı zamanda mali tasarruf sonucunu da vermesi beklenen doğru tutum, her türlü tıbbi uygulamanın tıbbi-bilimsel gerekçelere dayalı prosedürünün oluşturulması ve bu prosedüre uyulup uyulmadığının denetlenmesi olmalıdır. Örneğin yeni kuşak antipsikotiklerle bir tedaviye başlamanın, eski kuşak antipsikotiklerden sonra yeni kuşak antipsikotik uygulamasına geçmenin koşulları ve kuralları tanımlanmalıdır. Denetim bu koşulların yerine getirilip getirilmediği üstüne olmalıdır. Böyle bir uygulama hem eğitim sürecindeki öğrenci ve uzmanlık öğrencileri için, hem başka dal uzmanları ve pratisyen hekimler için eğitici bir işlev de üstlenebilir. Böylece uygulamanın sürekliliği sağlanarak sık sık uygulama değişikliği yapılması gereği de ortadan kalkar. d)Öte yandan uygulama bir başka yönden de reçete yazan hekimin bilgi düzeyini değil, uzmanlık unvanı olup olmamasını esas alarak tıbbi-bilimsel yönden başka bir yanlışa yol açmaktadır: Bilindiği gibi nöroloji uzmanlık eğitimi sırasında 9 ay, aile hekimliği uzmanlık eğitiminde 4 ay psikiyatri rotasyonu yapılmaktadır. Bu dal uzmanlarının psikiyatri ilaçlarını yazması kurallara uygun sayılırken 4-5 yıl psikiyatri eğitimi gören psikiyatri uzmanlık öğrencilerinin ve “depresyonu önleme programları” çerçevesinde Sağlık Bakanlığı’nın düzenlediği kurslara katılmış pratisyen hekimlerin psikiyatrik ilaç yazmaları halinde kurallara göre bu reçeteler kurumlarca ödenmemektedir. Bilgi çağında, bilgi toplumu olmaya yönelmiş toplumumuzda bilgiye değer vermeyen böyle bir uygulamanın, çağa uygunluğundan söz edilmesi güçtür.Özellikle tıpta uzmanlık öğrenciliğinin, uygulamalı bir eğitim alma zorunluluğu göz önüne alınırsa, bu meslektaşlarımızın hastalarına reçete yazamamaları gelecekteki tıp uygulamalarını da olumsuz etkileyecek niteliktedir.e)Zaman zaman kısıtlayıcı, yasaklayıcı uygulama talimatnameleri hazırlanmakta, bir süre uygulandıktan sonra kaldırılmakta ya da değişiklik getirilmektedir. Bu dönemlerde örneğin Emekli Sandığı bir tasarruf sağlanıp sağlanmadığını, sağlanmışsa bunun ne ölçüde olduğunu açıklamadığı için bugüne kadarki uygulamaların tahmini tasarruf önleyici özelliklerini sıralamak istiyoruz. i.İlaç yazılabilmesi için bir çok hastaya “sürekli ilaç kullanması gerektiği ve ilaç katılım payından muaf tutulması gerektiği” yönünde rapor düzenlenmektedir. Bu raporu olan kişiler %10 - %20 katılım payını ödememektedirler. Örneğin uygulama rapor düzenlenmesini bir zorunluluk haline getirdiğinden, 3-4 ay sürecek bir antidepresan ilaç tedavisi için bu kişilere ilaçları olağan yollarla yazılmış olsaydı ödeyecekleri bir miktarı ödememiş olmaktadırlar. Hasta için kısıtlayıcı olmaması amacıyla, ayrıca hekim ve hastanelerin iş yükünün fazlalığı nedeniyle rapor süreleri yüksek tutulmaktadır. 4 ayda bitebilecek bir tedavi için 6 ay ilaç kullanılması söz konusu olmaktadır.Bu durumda ortaya çıkan kayıplar hesaplanmakta mıdır, hesaplanıyorsa uygulamanın sağlayacağı umulan yarara oranı nedir?ii.Psikiyatrik hastalara resmi kurumlarda öncelikle psikiyatri ya da yokluğunda nöroloji uzmanının reçete yazması zorunluluğu, öncelikle toplumda yaygınlığı (nokta prevalansı) % 4-8 olan bir hastalığı (depresyon) olanlara olanaklar elveriyorsa yalnızca psikiyatrların bakması anlamına gelmektedir. Ülkemizde erişkin nüfus 35.000.000 olarak alındığında Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur mensubu sigortalılar ve görevdeki devlet memurları ve aile bireylerinin sayısının yaklaşık 25. 000. 000 olduğu anlaşılır. Buna göre bu grupta kuramsal olarak yaklaşık 2.000.000 kişide depresyon olması olasılığı var demektir. Ülkemizdeki kurallar çerçevesinde yukarıda anılan sigortalılara reçete yazma yetkisi bulunan resmi kurumlardaki psikiyatri uzmanı sayısının 600 dolayında olduğu düşünüldüğünde yalnızca depresyonu olan hastalar bakımından ülke genelinde bir psikiyatri uzmanına yılda 333 hasta (600/ 2.000.000) düşmektedir. Depresif bir hastanın ilaç tedavisi sürdürülürken en az ayda bir görüşülmesi ve en kısa antidepresif tedavinin altı ay olduğu göz önüne alındığında bu, bir psikiyatri uzmanı için yılda en az 2000 (333 x 6) depresif hasta görüşmesi (Poliklinik sayısı) demektir. Yalnızca depresyon için bu sayı, yılda 220 gün çalışan bir psikiyatr için günde 9.1 hasta eder.Bu sayıya bütün psikiyatrik hastalıkları kattığımızda resmi evraklı hastaya bakmak zorunda olan psikiyatri uzmanlarının tamamı poliklinik yapsa bile bir günde bakılması gereken hasta sayısı psikiyatri uzmanı başına 40 – 50’yi bulur. Bu durumda doğacak iş yükünün hizmet niteliğinde bir düşüş doğuracağı açıktır. Bu durumun uygun sürede muayene edilme olanağını azalttığı için hasta hakları yönünden, iş yükünün bir kişinin dayanma sınırını aşacağı için de hekimin çalışan hakları yönünden doğuracağı sonuçların düşünülmesi gerekmektedir.Öte yandan tüm ülke ekonomisi göz önüne alındığında bu kurumların yapması hedeflenen tasarrufun başka alanlarda yeni ve daha yüksek kayıplara yol açtığı açıktır.b.İlaç Piyasa Araştırmaları yönünden bakıldığında;2004 Bütçe Uygulama Talimatı’nın yürürlükte olduğu dönemde psikiyatrik ilaçların satın alınmasındaki düşüş oranı aylık ortalama % 10 dolaylarında, yıllık düşüş oranı ise % 1 dolaylarındadı. 2004 Bütçe Uygulama Talimatı'nın uygulandığı dönemde söz konusu kurumların satın aldığı ilaç miktarında dikkat çekici bir düşüş olmadığı, hatta bazılarında miktarın arttığı gözlenmektedir. Her ne kadar toplu alımlar yaptığından SSK rakamları bu konuda yorum yapmak için elverişli değilse de geri kalan kurumlar antidepresanlar açısından ortalama düşüş % 5-6 dolaylarında görünmektedir. Antipsikotik ilaçlarda ise değişim artış yönündedir.Bu veriler ilaçlara ödenen miktarlarda büyük bir değişme olmadığını, gerçekte bu tür uygulamaların beklendiği ölçüde tasarruf sağlamadığını, buna karşılık hasta hakları ve hekimlerin çalışma koşulları, meslek onuru yönünden sakıncalı sonuçlar doğurduğunu düşündürmektedir.Türkiye Psikiyatri Derneği’nin konuyla ilgili görüşleri bilginize sunulur.