YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİSLER HAKKINDA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER TPD ADLİ PSİKİYATRİ BİLİMSEL ÇALIŞMA BİRİMİ RAPORU -GİRİŞ- AKIL HASTALARINDA “TEHLİKELİLİK” Akıl hastalarına ceza verilmemesi hukukun çağdaşlaşma sürecinde önemli bir adımdır. 19. yüzyılın ilk yarısından bu yana çağdaş hukukun geçerli olduğu ülkelerde, suç işlediği sırada yaptığı eylemin anlam ve sonuçlarını ayırt etme gücünden yoksun olacak, davranışlarını denetleme yetisi ortadan kalkacak ölçüde bir akıl hastalığı olan kişilere ceza verilmez. Ancak toplumun korunması amacıyla akıl hastalığı iyileşinceye dek bu kişilere mahkeme kararıyla zorunlu tedavi uygulanır. İnsana dönük suçların büyük çoğunluğu akıl hastalığı olmayan kişilerce işlenmektedir. Akıl hastaları içinde insana dönük suç işleyenlerin oranı da yüksek değildir. Son 50 yılda akıl hastalıklarının tedavisinde önemli gelişmeler olması nedeniyle daha önce iyileşme sağlanamadığından ömür boyu hastanede tutulmak zorunda kalınan hastaların, artık toplum içinde tedavisi mümkün hale gelmiştir. Bu nedenle önceden tedavi olanakları düşük olduğundan, suç işlemiş olsa da olmasa da akıl hastasının toplumu koruma amacıyla sürekli hastanede tutulması söz konusu iken, artık günümüzde hastanelerin işleyişinin hastaların klinik durumuna göre düzenlenmesi gerekmektedir. Kişiyi kendisi veya başkaları için tehlikeli kılması yönünden psikiyatrik hastalıklar arasında ciddi farklar olduğu gibi aynı hastalıkta da hastalığın gidişi aynı olmamaktadır. Örneğin şizofrenik hastalık bazı kişilerde yüksek tehlikeliliğe yol açarken, bazılarında hiçbir tehlikelilik söz konusu olmayabilir. Tedaviye yanıt veya direnç kişisel ve dönemsel farklılıklar gösterebilir. Hastalığın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlenmesi klinik bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle konuya ilişkin işlemlerin mutlaka bu konuda deneyimli psikiyatri uzmanları tarafından yürütülmesi gereklidir. ULUSLAR ARASI TIBBİ BİLDİRGELERDE AKIL HASTASININ VE SUÇ İŞLEMİŞ AKIL HASTASININ YERİ Suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırımlar, başlangıcından sonuna vazgeçilmez olarak tıbbi ölçütlerin karşılanması ile gerçekleşebilir. Dünya Hekimler Birliği’nin, 1981yılında kabul edilen “Hasta Haklarına İlişkin Lizbon Bildirgesi” anlam ve içeriği bakımından yalnızca hekimleri değil, aynı zamanda her ülkenin sağlık bakanlığını ve adalet bakanlığını da kapsayacak niteliktedir: “Bütün pratik, etik ve yasal güçlüklerine karşın hekim her zaman vicdanlı olmak ve hastanın en üst düzeyde yarar görmesini sağlamak üzere çalışmalıdır. Bu deklarasyon tıbbi hizmet almaya ilişkin temel hakları içerir. Eğer yasal düzenlemeler bu hakları dikkate almıyorsa hekim bunları gerçekleştirmek için elinden geleni yapmalıdır. Bu haklar: -Hastanın hekimini serbestçe seçme hakkı -Özgür ve etik ilkelerle çalışan hekim tarafından muayene edilme hakkı -Uygun bilgilendirme sonrası hastanın tedaviyi kabul ya da red hakkı -Tıbbi ve kişisel bilgilere yönelik sırdaşlık hakkına uyan hekime muayene edilme hakkı -İnsanlık onuruna yakışan şekilde ölebilme hakkı -Dini inançlarına uygun ruhani ve moral değerlerini yaşayabilme hakkı.”. Sözü edilen hakların sağlanması ve sürdürülmesine ilişkin düzenlemelerin yapılması yalnızca hekim birliklerinin değil, ülke yönetimlerinin de yükümlülüğündedir. Ekim 1987’de yayımlanan Madrid Bildirgesi hekimin mesleki özerkliğini şöyle tanımlamaktadır: “Hekim bireysel olarak hastaların bakım ve tedavisinde profesyonel yargılarına göre uygulama, inceleme yapma özgürlüğüne sahip olarak hasta bireylerin yararına davranmakla yükümlüdür. Sürekli ve kaliteli bakım hizmeti verilmeli, bilimsel olarak tıptaki ilerlemeleri izleyecek yetkinlik ve sorumlulukta olmalıdır. Güvenli ve etkili tedavi ile yükümlüdür. 1989’da Dünya Psikiyatri Birliği Genel Kurulu’nda kabul edilen Atina Bildirgesi’nde “Akıl hastası bireyler profesyonelce verilen insani ve erdemli bir tedavi hakkına sahip olmalıdır. Sömürü, kötüye kullanılma ve aşağılanmadan korunmaları gerekir (Hawai Deklarasyonu). Sağlık yasaları bütün hastalara uygun ve etkin tedavi sağlamaya yönelik olmalıdır. Hastane içi ve dışında tedavi hakkı kabul edilebilir standartlar çerçevesinde sağlanmalıdır. Hastalar yüksek düzeyde uyum sağlamalarına yönelik tedavi ve bakım alma hakkına sahiptir.Tedavinin kalitesi uygun fizik koşullar, personel ve kaynak sağlanması ile bağlantılıdır. Bu prensipler olabildiğince geniş anlamda akıl sağlığı birimlerine kabul edilen akıl hastası suçlulara da uygulanmalıdır. 1989’da Dünya Psikiyatri Birliği’nin Viyana’da yayımladığı bildirge’de Hawai Deklarasyonu’na ek yapılmış ve bu çerçevede psikiyatrinin amacı yeniden belirlenmiştir: “Psikiyatrinin amacı akıl hastalığını tedavi etmek ve akıl sağlığı düzeyini yükseltmektir. Kabul edilmiş bilimsel bilgi ve etik prensipler doğrultusunda, bu konuda yapılabilenin en iyisinin yapılması amaçlanmalıdır. Hastanın yararı doğrultusunda ve sağlık kaynaklarının elverdiği ölçüde en iyisi yapılmalıdır. Akıl sağlığı konusunda nitelikli ve eğitimli kişiler görev almalıdır. Yeni Türk Ceza Yasası ile getirilen Yüksek Güvenlikli Sağlık Kurumu’nun genel tıbbi örgütlenmeden ayrı bir düzenleme olarak değerlendirilmesi, tıbbi ölçütlerden farklı uygulamalar içermesi tıbbi ve adli sakıncalara yol açacak, ülkemizin uluslar arası ortamda olumsuz değerlendirilmesi riskini gündeme getirecek bir olasılık olarak görülmelidir. DÜNYADAKİ ADLİ HASTALARIN BULUNDURULDUĞU YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS VE HASTANELERİN DURUMU Bazı ülkelerde sadece ceza ehliyeti olmayanlar, bazı ülkelerde ise hem ceza ehliyeti olmayanlar hem de azaltılmış sorumluluğu olanlar toplum güvenliği için yargı kararıyla zorunlu klinik tedaviye tabi tutulurlar. Suçun şiddet derecesi, psikiyatrik bozukluğun ağırlığı, gelecekteki suç riski göz önüne alınarak ya özelleşmiş adli hastanelere ya da genel hastanelerdeki özel ünitelerde tedaviye alınırlar. Böylece hem tıbbi tedavi uygulanarak şiddet davranışı doğrudan bastırılır hem de çevreden, silah ve hedeften uzaklaşma sağlanır. İngiltere de ruh sağlığı yasası (1983) ile ciddi derecede tehlikeli hastalar yüksek güvenlikli, riskli olabilecek hastalar orta güvenlikli, en düşük risk grubundaki hastalar ise genel psikiyatri hastanelerinde tedavi altına alınmaktadırlar. Bu kurumlar arasında hastanın klinik durumuna ve tehlikelilik durumuna göre nakiller yapılabilmektedir. 5. ABD’de ve İngiltere’de bazı bölgelerde cezaevlerindeki akıl sağlığı birimleri (Correctional Mental Health Units) hastaneleri yapılarak tutuklu ve hükümlü tedavileri ve gözlemleri ayrılmıştır. Bu kurumlarda kapatmadan daha ziyade tedaviye odaklanılmalıdır. Bu nedenle yeterli sayıda yatak, psikiyatri uzmanı, psikolog, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ve diğer görevliler bulunmalıdır. Her ülke kendisine özgü adli psikiyatrik uygulama geliştirmiştir. Psikiyatrik ve adli açıdan tarihsel gelişim, varolan yasalar, psikiyatrik kadrolar, hastaneler, toplumda tedavi şartları, cezaevi ya da tutukevlerindeki psikiyatrik tedavi imkanları ve hatta medyanın suç işleyen hastalara bakışı ve toplumun bakışı doğal olarak adli psikiyatrik uygulamaları etkilemiştir. Bazısında cezaevinden ve mahkemeden gönderilen hastalarla, toplum içinden gelen riskli hastalar ceza ehliyeti olsun ya da olmasın aynı ortamda tutulurken bazı ülkelerde cezaevi için farklı kurumlar, yargılanma sonucunda zorunlu tedavi kararı verilen suç işlemiş psikotik hastalar, zeka geriliği olanlar, madde bağımlısı hastalar, cinsel suçlular ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlar için ayrı servisler içeren büyük hastaneler ya da ayrı birimler kurulmuştur. Bu nedenle daha organize olmuş ülkeleri örnek alarak varolan ülke kaynaklarını da kullanarak daha az maliyetli yerel çözümler üretmek gerektiği açıktır. Kadro: Hemen hemen tüm ülkelerde psikiyatrist, iç hastalıkları uzmanı, klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, iş terapisti, eğitimci, tıbbi sekreter, yardımcı personel ve güvenlik görevlileri bulunur. Tümünde klinik idarecisi psikiyatristtir. Bazı ülkelerde her hastanede kurul ya da komiteler bulunmaktadır. Bunlar hastane ve güvenlik sorunlarını, alt komiteler ise bireysel sorunları takip eder. Bu kurullar hastaların daha az güvenlikli bölümlere geçişinde ve hastaneden çıkarılma esnasına kadar olan süreci takip eder ve mahkemeye belli aralıkla rapor düzenler. New York’ta 160 yataklı yüksek güvenlikli hastanede 330 çalışan, Alabama da 137 yatağa 220 çalışan bulunmaktadır. Michigan da 7 yatan hastanın tedavisini 1 psikiyatrist üstlenmiştir. Ünitenin direktörlüğünü psikiyatrist yapmaktadır. Ayrıca ünite koordinatörü olarak da sosyal çalışmacı görev yapmaktadır. ABD’de Kirby Adli Psikiyatri Merkezi’nde (150 yataklı) her 25 yataklı üniteye 1 full-time psikiyatrist, 1 psikolog, 1 sosyal çalışmacı, 1 hemşire, 3 güvenlik görevlisi düşmektedir. Ayrıca 2 iç hastalıkları uzmanı görev yapmaktadır. Avusturya da Cezaevi Sağlık kurumlarında toplam 26 psikiyatrist, 54 psikolog, 100 sosyal çalışmacı ve 5 iş terapisti çalışmaktadır. Bunun dışında ceza ehliyeti olmayanlar 9 psikiyatri hastanesindeki adli psikiyatri ünitelerinde tedavi görürler. Kanada da en çok 21 yataklı bir serviste 1 psikiyatrist, 1 psikolog, 1 kriminolog, 1 hemşire, 1 psikoeğitimci ve 1 sosyal terapist bulunmaktadır. Hollanda da her bölgeye ait Adli Psikiyatri Servisi bulunmaktadır. Toplam 19 serviste 54 psikiyatrist çalışmaktadır (Bir kısmı part-time). Ya genel hastaneler de ya da özel çalışan hekimler bağımsız çalışırlar. Ücretleri Adalet Bakanlığın’ca karşılanır. Ayrıca 9 yüksek güvenlikli hastane (TBS) bulunmaktadır. Bunlardan 2’sinde adli psikiyatri hastaları, 1’inde zeka geriliği olanlar ve psikiyatri hastaları birlikte kalmaktadır. Almanya’da yüksek güvenlikli hastanelerde psikiyatrist dışında, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, minör cerrahi girişim yapacak cerrahi ekip, diş hekimi, göz hastalıkları uzmanı, röntgen laboratuvarı, EEG-EMG laboratuvarı bulunur. 200 kişiye 3 psikiyatrist, 1 dahiliyeci, 3 psikolog, 109 hemşire, 14 iş eğitimcisi, 1 tıbbi sekreter, 21 güvenlik görevlisi bulunmaktadır. 250-300 yataklı yüksek güvenlikli hastanelerde 300 çalışan bulunmaktadır. Yeni Zelanda da bir adli psikiyatri ünitesi bir milyon nüfusa hizmet verir. İngiltere de her bir milyon nüfusa 30 orta güvenlikli kurum yatağı önerilmiştir. Yüksek güvenlikli hastaneler ise 500-1300 yataklıdır. Donanım: Kanada da en çok 21 yataklı 15 koğuşun olduğu hastanede her koğuşta izolasyon odası bulunmaktadır. Odaların kapıları hemşire tarafından elektronik kontrollüdür. Bahçesinde farklı spor alanları yer almaktadır. Almanya da 5 metreden yüksek erken uyarı sistemi olan elektronik aygıtlı duvarlarla kaplıdır. Birbiriyle ilişkili 3 binadan oluşan 10 koğuşta hastalar tek yataklı odalarda kalmaktadır. 2 koğuş nörozlar ve kişilik bozuklukları, 2 koğuş zeka geriliği olanlar, 2 koğuş bağımlılara, 1 koğuş psikotiklere, 1 koğuş cinsel suçlular, 1 koğuş krize müdahale edilenler, 1 koğuş gözlem ve değerlendirme yapılanlara ve 1 koğuş psikotik olmayan hastalara ayrılmıştır. Yeni Zelanda da 1 yüksek güvenlikli hastane bulunmaktadır ve bölgesel adli psikiyatri servislerinde orta ve düşük güvenlikli servisler de bulunmaktadır. Bunlarda cezaevi irtibat bürosu, mahkeme irtibat bürosu, toplumsal adli psikiyatri ünitesi ve genel psikiyatri hastanelerine konsültasyon hizmeti veren bürolar bulunmaktadır. ABD’de 3 metre yükseklikte 2 çitle çevrilidir. Mikrodalgalı elektromanyetik güvenlik sistemi mevcuttur. Elektronik kapılar ve alarm sistemi bulunmaktadır. Dış güvenlik kameraları, yangın alarmı ve acil telefon hattı bulunmaktadır. Tüm ünitelerde merkezi olarak izlenen manyetik kart sistemi mevcuttur. İç kısımda tedavi programı yapılan alanlarda kamera bulunmamaktadır. 15 yataklı yatakhanelerde 2-3 yataklı odalar bulunmaktadır. Ayrıca kütüphane, farklı spor mekanları, müzik alanı, oyun masaları bulunmaktadır. Güvenlik Görevlileri: Genel olarak tedavi ekibinden bağımsız bir yapılanması bulunmaktadır. Bu bazen sorunlara yol açsa da bazı ek düzenlemelerle bunun önüne geçilmeye çalışılmaktadır. Kanada da orduya bağlı olmayan içerde üniformasız, dışarıda ise üniformalı güvenlik görevlileri görev yapmaktadır. Michigan da Adli Psikiyatri Güvenlik Yardımcıları (FSA) hasta /görevli oranları 1/1 ile 1/3 arasında değişecek şekilde çalışmaktadır. Bunlar güvenlik direktörüne bağlıdır. Saldırganlığa, intihar girişimine ve kaçışlara müdahale ederler. Yeni Zelanda da güvenlik görevlileri, yüksek güvenlikli hastanelerde Ulusal Güvenlik ünitesince, orta güvenlikli hastaneler de ise bölgesel adli psikiyatri ünitelerince sağlanır. ABD’de içerde üniformalı güvenlik görevlileri yer almaz. Güvenlik göreceli olarak fark edilmeyecek şekilde düzenlenmiştir. Eğitimli ve güvenilirdir. Hastaneden çıkarılma ve ayaktan izleme: Kurumdan çıkarılma programı basamaklı olabileceği gibi doğrudan da olabilir. Tedaviye uyumsuzluk veya nüks halinde yeniden hastaneye gönderilirler. Belirli bir adreste bir gözetmen ya da denetmen denetiminde olup ayaktan kontrollere gelme şartı ile çıkarılırlar. Sınırlandırmaya ya psikiyatristler ya da denetmenlerin bulunduğu kurullar karar vermektedir. Toplumdaki psikiyatri hastalarına verilen hizmetlerin koordinasyonunu sağlamak için ABD’de gözetmenlerin (case manager), Avrupa’da sosyal çalışmacılar ya da denetmenlerin (süpervisor) kullanımı yaygın hale gelmiştir. Klinik tedavide yer alan olgu yönetiminin en başta gelen konusu başarılı ayaktan tedavinin sağlanmasıdır. Bunun için görevi, hasta ve yakınlarını ihtiyaç duyulan hizmetler dizisine bağlamak, hizmetlerin eşgüdümünü ve bütünlüğünü sağlamaktır. Ayrıca hizmetin kullanımını izlemek ve değerlendirmek, destekleyici psikoterapi, ilaç tedavisi ve kriz yönetimini içeren hizmetleri doğrudan kişilere götürmek gibi işlevleri vardır. En temel unsur, her hasta için düzenlenmiş olan programlardır. Bireyselleştirilmiş tedavi ve rehabilitasyon planı üzerinde yoğun bir şekilde çalışılır. Eğer tedavi planı kabul edilirse gözetmen olguyu izlemeye alır. Ancak uygun yaşam durumları, yeterli sermaye ve meslek kazandıracak rehabilitasyon programı olması gerekmektedir. Tedavi planında, günlük yaşamdaki pratik problemlerden bahsetmenin önemli olduğu belirilmiştir. Gözetmen, hastanın yalnız ya da ailesiyle birlikte kalabileceği bakımevi gibi özel konutlar sağlanmasına yardımcı olmalıdır. Kesin ve iddialı bir yönetim programı, sık ve uzun süre temel alınarak hastayla birlikte yapılmalıdır. Gözetmenler, hastalara, aile üyelerine önceden tahmin ettiği belirgin zorluklara yardım eder. Gözetmen, adli sistemin bir parçası olduğunu ve onları mahkumiyetten koruyabileceğini belirtebilir. Hastalar, gözetmeni, rehabilitasyon ve tedavi merkezlerini görmelidir. Az sayıdaki (10’dan çok olmayacak şekilde) olgu ile çalışmalı ve haftanın yedi günü 24 saat ulaşılabilir olmalıdır. Çünkü bir çok şiddet hareketi ve tutuklanma akşam, gece, hafta sonu ve geleneksel tedavi kurumlarının kapalı olduğu sıralarda olmaktadır. Tedavi ekibi ile adli sistem arasındaki ilişki: Tedavide ana yaklaşım, tedavi eden ekip ile adli sistem (mahkeme ve şartlı çıkarılmayı sağlayan bölümler gibi) arasındaki gizli ilişkidir. Bu ilişkinin temel özelliği, hastayı ayaktan izlemeye uygun tedavi programın oluşturulması ile hastanın problemlerinin büyüklüğünün anlaşılmasında konu ile ilgili yardımı olabilecek verilerin tamamlanmasıdır. Bu veriler, tutuklanma raporları, hastane kayıtları, mahkemece görevlendirilmiş psikiyatristlerin (ya da psikologların) değerlendirmeleri, psikometrik incelemelerin sonuçları, şartlı çıkarılma raporları, önceki hastane kayıtları, ayaktan tedavi ve mahkeme kararı kayıtlarının incelenmesi ile elde edilir. Suç işlememiş hastaların tedavilerinde semptomların hafifletilmesine odaklanılırken, özelleşmiş adli psikiyatrik tedavideki amaç, psikopatolojinin remisyonunu sağlamaya çalışmak, gelecekteki potansiyel şiddet davranışlarını azaltmak ya da elimine edip, yeni suçları azaltarak toplumu korumak, bu bireylerin sağlıklı gelişimlerine ve kişiler arası ilişkilerde sorumluluk almalarına yardımcı olmaktır . -GÖRÜŞ VE ÖNERİLER- SERVİS GÜVENLİĞİ NEDİR? Akıl hastaları, hastalıkları nedeniyle saldırganlık dürtülerini engelleyemedikleri için kendilerine ya da başkalarına zarar verme riski taşırlar. Bu nedenle, hastaneye yatırıldıklarında tedavi ile yatışmalarına dek kendilerinin ve başka hastaların saldırganlıklarından korunmaları gerekir. Hastalıklarının farkında olmamaları ve kabul etmemeleri nedeniyle de istemleri dışında yatırıldıkları hastaneden ayrılma eğilimi içinde olurlar. Akıl hastalarının saldırganlık ve servisten ayrılma isteklerinin tedavi ile yatışmalarına ve tehlikelilik riskinin ortadan kalkmasına dek engellenmesi gereklidir. Bunun için servisin mimari yapısı, gereç donanımı bu riskleri önleyecek şekilde hazırlanmalı ve saldırganlığı önleme konusunda eğitilmiş güvenlik görevlileri bulundurulmalıdır. Bir psikiyatri hastanesinde hastanın klinik durumuna göre ayarlanmış ve tanımlanmış düşük, orta ve yüksek güvenlik sağlayacak şekilde derecelendirilmiş servisler bulunmalıdır. Bu güvenlik derecelendirmesine göre bir işleyiş düzeni tanımlanmalıdır. Mahkeme kararıyla koruma ve tedavi altına alınmış hastalar da hastanede bu düzene uygun olarak tutulmalıdır. PSİKİYATRİ SERVİSLERİNİN GÜVENLİK DERECELENDİRMESİ Sonuç olarak suç işlememiş akıl hastalarının da tehlikelilik riski farklılıklar gösterir. Bu nedenle genel olarak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastaneleri’ndeki servislerin dört güvenlik derecesine göre düzenlenmesi gereklidir. a) Açık psikiyatri servisleri b) Düşük güvenlikli servisler c) Orta güvenlikli servisler d) Yüksek güvenlikli servisler Suç işlemiş akıl hastalarının yatırılma gerekçeleri ile suç işlememiş olanlar arasındaki tek fark, haklarında hastane tedavisini zorunlu kılan bir mahkeme kararı bulunmasıdır. Bu nedenle hastanın tehlikelilik riski psikiyatrik yönden değerlendirilerek, hastane içinde bulundurulacakları servisler yukarıdaki derecelendirmeye göre düşük, orta, yüksek güvenlikli servisler olarak belirlenmelidir. Ülkemizde suç işlemiş akıl hastaları yukarıdaki derecelendirmeye göre eldeki olanaklar doğrultusunda düşük güvenlikli sayılacak servislerde tutulmaktadır. Halihazırda ülkemizde dünya standartlarında orta ve yüksek güvenlikli servis bulunmamaktadır. Yüksek güvenlikli servis söz konusu olduğunda bu amaçla yeni bir hastane kurulması seçeneklerden biridir. İkinci seçenek de, zaten çağdaş gelişmeler ışığında Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde güvenlik dereceleri belirlenmiş servis düzenlemelerinin yapılması gerektiğinden, gerekleri yerine getirilerek adli hastaların da bu düzen içinde genel ruh sağlığı düzeni içinde koruma ve tedavi altında tutulmasıdır. Hukuken ve tıbben akıl hastalığı nedeniyle ceza sorumluluğu olmayanlarla, ceza sorumluluğu tam olan kişilerin suç işleme dışında ortak hiçbir özellikleri yoktur. Farklı özellikleri olan bu iki gruptaki kişilere uygulanacak yaptırımlar da farklı olduğu gibi, aynı ortamda bulundurulmalarının doğuracağı sakıncaların temel insan haklarından olan hasta hakları yönünden ele alınması gerekir. Hasta hakları yönünden uygunsuzdur. Böyle bir uygulama uluslar arası platformlarda ülkemizin prestijini olumsuz etkileme riski taşımaktadır. Ceza Sorumluluğu tam olan tutuklu ya da hükümlülere uygulanacak “rehabilitasyon kurumları”nın hazırlık aşamasından itibaren bütün kuruluş çalışmalarında ruh sağlığı mesleklerinden psikiyatr, psikolog, sosyal hizmet uzmanı kişilerin görevlendirilmesi uygun olsa da bu kurumların ayrı kurulması ve işletilmeleri ana ilke olarak benimsenmelidir. YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS GENEL İLKELER: Ceza hukuku içinde değerlendirilecek bütün “tehlikeli” kişilerin psikiyatrize / medikalize edilmesi hukuk, tıp ve sağduyu yönünden yanlıştır. Ceza hukuku içinde psikiyatrik hastalık nedeniyle ceza sorumluluğu bulunmayanların adli psikiyatrik uygulamalar içinde yer alması gerekir. Adli psikiyatrik uygulamalar da özü itibariyle psikiyatri içinde yer alır ve ruh sağlığı uygulamaları içinde örgütlenmesi gerekir. Koruma ve tedavi süreci, suç işlediği anda bir akıl hastalığı olan kişilere verilmiş bir “ceza” değil, kişinin akıl hastalığından kaynaklanan ya da kaynaklanabilecek “tehlikesi”nden toplumu koruma ve kişinin akıl hastalığını tedavi ederek “tehlikeliliğini” ortadan kaldırmayı amaçlayan, temel olarak tıbbi süreçlerden oluşan hukuki bir yaptırımdır. Hakkında “koruma ve tedavi” doğrultusunda yargıya varıldıktan sonra kişi ceza sisteminden çıkar. Koruma ve tedavi süreci, Adli Psikiyatri’nin çalışma alanıdır. Adli Psikiyatri, yargılama sürecinde üstlenilen psikiyatrik bilirkişilik yanında suç işlemiş akıl hastalarının tedavisi, rehabilitasyonu, topluma yeniden kazandırılması ve medeni haklarının korunmasını sağlayacak tıbbi düzenleme ve işlemlerle uğraşan bir tıp disiplini olarak psikiyatrinin çalışma alanlarından biridir. Bu bağlamda akıl hastalığı yönünden ceza sorumluluğu tam olan kişilerin tehlikeliliğinden toplumu koruma ile ilgili önlemler ceza hukukunun tıbbi olmayan yaptırımları ile çözüm bulunması gereken bir konudur. Bu tür kişiler için “suçluluk rehabilitasyonu” yönünden yaptırımlar tanımlanması ve bu amaçlı kurumlar kurulması konusu ayrı bir başlık altında ele alınması gereken ve ayrı yapılanmaları gerektiren bir konudur. Muhafaza ve tedavi süreci ile suçluların rehabilitasyonunu hedefleyen düşünce, öneri, yaptırım ve yapılanmaların birleştirilmesi hukuk kuramı ve tıbbın evrensel ilke, görev ve sorumlulukları ile bağdaşmaz. Genel amaç, suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırımların belirlenmesi, bununla ilgili kurumların düzenlenmesidir. Öte yandan akıl hastalığı olanların suç işlemesinin, suç işlemiş akıl hastalarının da tekrar suç işlemelerinin önlenmesi gerekmektedir. Bütün önlemlerin genel amaç doğrultusunda tanımlanması ve yapılanmaların bu doğrultuda örgütlenmesi ilke edinilmelidir. ÖNERİLER: Akıl hastalığına bağlı tehlikelilik, tehlikelilik riski, suç işlemiş ve işlememiş akıl hastalarında bu yöndeki değerlendirmelerin nasıl ve hangi ölçütlere göre yapılacağı Sağlık Bakanlığı ve Adalet Bakanlığı’nca yapılacak bir ortak protokol ile tıbbi ve hukuki ölçülere göre tanımlanıp kurala bağlanmalıdır. Hastaların hastaneye alınması, aşağıda tanımlanan güvenlik derecelerine göre tutulacağı servisler, hastaneden çıkarılma uygulamaları bu ilkelere göre yapılmalıdır. Yukarıda tanımlanan 4. ilke bağlamında söz konusu suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak muhafaza ve tedavi uygulamalarının, ülke genelinde yapılandırılmış ruh sağlığı örgütlenmelerine uyarlanması zorunludur. Bu nedenle TCK doğrultusunda gerçekleştirilecek “yüksek güvenlikli sağlık kurumu”nun, ayrı kurumlar halinde örgütlenmesi yerine ruh sağlığı ve hastanelerinde “yüksek güvenlikli servis”ler kurulması yoluyla gerçekleştirilmesi, hem hukuk ve ruh sağlığı hizmetlerinin bütünlüğü açısından daha doğru, hem de daha ekonomik olacağı açıktır. Bölge Ruh Sağlığı Hastaneleri’nin sayılarının artırılması ve kurulacağı iller ve sorumluluk alanının, çevre illerinin ulaşım kolaylığı ilkesine göre belirlenmesi gerekir. Bu hastanelerin servisleri, hastaların hukuki durumuna göre değil tıbbi durumlarına göre “Genel psikiyatri servisi”, “Düşük Güvenlikli”, “Orta Güvenlikli” ve “Yüksek Güvenlikli” olmak üzere, güvenlik ilkesine göre dört aşamalı olarak tanımlanmalı ve hastalar “tehlikelilik” derecesine göre bu servislerde bulundurulmalıdır. Hastanın tehlikelilik derecesi tedavi ile değiştikçe, hastaların bulundukları servislerin de değiştirilmesi kural olarak belirlenmelidir. Bu bağlamda Yüksek Güvenlikli Servislerin iç ve dış güvenliğinin nasıl sağlanacağı, kadro ve sağlık ekiplerinin nasıl yapılandırılacağı da ayrıca tanımlanmalıdır. Bölge hastaneleri dışında Sağlık Bakanlığı’na bağlı genel hastanelerin psikiyatri servislerinin de tıbbi ölçülere göre güvenlik önlemleri içeren odaları bulunmalıdır. Suç işlememiş bile olsa hastaların Ruh Sağlığı Hastanelerinde “Yüksek Güvenlikli Servisler”e alınması ve genel hastanelerden “Yüksek Güvenlikli Servis”e konulmak üzere Ruh Sağlığı Hastaneleri’ne gönderilmesi tıbbi ölçütlere göre kurala bağlanmalıdır. Bu ilkelere göre düşük ve orta güvenlikli servislerde tutulabilecek durumdaki ceza sorumluluğu bulunmayan hastaların “tehlikeliliği geçinceye dek” genel hastanelerde de muhafaza ve tedavi edilmeleri mümkün kılınmalıdır. Suç işlemiş ve ceza sorumluluğunun bulunmadığı mahkeme hükmü ile kesinleşmiş kişilerin Bölge Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde koruma ve tedavi altına alınacağı, ancak “tehlikeliliği yüksek” olanların, yukarıda tanımlanan tıbbi ölçülere göre düzenlenmiş “yüksek güvenlikli” psikiyatri muhafaza ve tedavi edileceği kurala bağlanmalıdır. Tehlikeliliği geçtiği tıbbi gerekçesiyle hastaneden çıkarılan akıl hastalarının düzenli tedavi görmelerinin sağlanacağı bir ruh sağlığı örgütlenmesi gerçekleştirilmelidir. Bu örgütlenme kişilerin tedavi olanaklarından yararlandırılması ve gerektiğinde hastaneye yatırılmasını gerçekleştirmek üzere birinci basamak sağlık hizmetleriyle bütünleştirilmelidir. Suç işlemiş akıl hastaları için Cumhuriyet Başsavcılığı’nda birinci basamak ruh sağlığı örgütlenmesi ile eşgüdümlü çalışacak bir “izleme kurulu” kurulmalı ve tekrar suç işlenmesini engelleyecek düzenlemeler kurala bağlanmalıdır. Bu bağlamda yeni Türk Ceza Kanunu’nda madde kullanım suçları için öngörülen “denetimli serbestlik” adı verilen bir yönteminin “tehlikeliliği ortadan kalktığı için hastaneden serbest bırakılmış suç işlemiş akıl hastaları için de uygulanması mümkündür. İzleme sürecindeki hastaların da tanımlanmış durumları, aslında denetimli bir serbestliktir. Bu nedenlerle izlemenin etkinliği için; İzleme sürecinde kişinin izlenmesi için hastaneden çıkmadan önce oturduğu yerin kesinleştirilmesi Oturduğu yerin savcılığına kişinin durumunun bildirilmesi İlaç temininde zorluk yaşamaması için, yoksa sağlık güvencesinin sağlanması Kontrol muayenelerinin tarihi, kişinin toplumsal, tıbbi ve ailevi durumunun kolayca izlenmesini sağlayan bir çizelgenin olması Her başsavcılıkta, görevli savcıyla işbirliği içinde çalışacak bir “izleme kurulu” kurulması uygundur. Bu izleme kurulunda, il kapsamında en az bir psikiyatri uzmanı, yeterince sosyal çalışmacı görevlendirilmelidir. Psikiyatr ve sosyal çalışmacı Başsavcıya karşı sorumlu kılınmalıdır. İzleme Kurulu, tehlikeliliği kalktığı için serbest bırakılan hastanın tedavi amaçlı muayenelerinin ve yasanın gerektirdiği kontrol muayenelerinin yaptırılıp yaptırılmadığını denetlemekle, tedavi aksaması, hastalığın alevlenmesi vb. nedenlerle klinik durumunun bozulması durumunda hastanın hızla hastaneye gönderilmesini sağlamakla görevli olmalıdır. Kaynaklar:
YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİSLER HAKKINDA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER TPD ADLİ PSİKİYATRİ BİLİMSEL ÇALIŞMA BİRİMİ RAPORU
-GİRİŞ-
Akıl hastalarına ceza verilmemesi hukukun çağdaşlaşma sürecinde önemli bir adımdır. 19. yüzyılın ilk yarısından bu yana çağdaş hukukun geçerli olduğu ülkelerde, suç işlediği sırada yaptığı eylemin anlam ve sonuçlarını ayırt etme gücünden yoksun olacak, davranışlarını denetleme yetisi ortadan kalkacak ölçüde bir akıl hastalığı olan kişilere ceza verilmez. Ancak toplumun korunması amacıyla akıl hastalığı iyileşinceye dek bu kişilere mahkeme kararıyla zorunlu tedavi uygulanır.
İnsana dönük suçların büyük çoğunluğu akıl hastalığı olmayan kişilerce işlenmektedir. Akıl hastaları içinde insana dönük suç işleyenlerin oranı da yüksek değildir.
Son 50 yılda akıl hastalıklarının tedavisinde önemli gelişmeler olması nedeniyle daha önce iyileşme sağlanamadığından ömür boyu hastanede tutulmak zorunda kalınan hastaların, artık toplum içinde tedavisi mümkün hale gelmiştir. Bu nedenle önceden tedavi olanakları düşük olduğundan, suç işlemiş olsa da olmasa da akıl hastasının toplumu koruma amacıyla sürekli hastanede tutulması söz konusu iken, artık günümüzde hastanelerin işleyişinin hastaların klinik durumuna göre düzenlenmesi gerekmektedir.
Kişiyi kendisi veya başkaları için tehlikeli kılması yönünden psikiyatrik hastalıklar arasında ciddi farklar olduğu gibi aynı hastalıkta da hastalığın gidişi aynı olmamaktadır. Örneğin şizofrenik hastalık bazı kişilerde yüksek tehlikeliliğe yol açarken, bazılarında hiçbir tehlikelilik söz konusu olmayabilir. Tedaviye yanıt veya direnç kişisel ve dönemsel farklılıklar gösterebilir. Hastalığın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlenmesi klinik bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle konuya ilişkin işlemlerin mutlaka bu konuda deneyimli psikiyatri uzmanları tarafından yürütülmesi gereklidir.
ULUSLAR ARASI TIBBİ BİLDİRGELERDE AKIL HASTASININ VE SUÇ İŞLEMİŞ AKIL HASTASININ YERİ
Suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırımlar, başlangıcından sonuna vazgeçilmez olarak tıbbi ölçütlerin karşılanması ile gerçekleşebilir.
Dünya Hekimler Birliği’nin, 1981yılında kabul edilen “Hasta Haklarına İlişkin Lizbon Bildirgesi” anlam ve içeriği bakımından yalnızca hekimleri değil, aynı zamanda her ülkenin sağlık bakanlığını ve adalet bakanlığını da kapsayacak niteliktedir: “Bütün pratik, etik ve yasal güçlüklerine karşın hekim her zaman vicdanlı olmak ve hastanın en üst düzeyde yarar görmesini sağlamak üzere çalışmalıdır. Bu deklarasyon tıbbi hizmet almaya ilişkin temel hakları içerir. Eğer yasal düzenlemeler bu hakları dikkate almıyorsa hekim bunları gerçekleştirmek için elinden geleni yapmalıdır. Bu haklar:
-Hastanın hekimini serbestçe seçme hakkı
-Özgür ve etik ilkelerle çalışan hekim tarafından muayene edilme hakkı
-Uygun bilgilendirme sonrası hastanın tedaviyi kabul ya da red hakkı
-Tıbbi ve kişisel bilgilere yönelik sırdaşlık hakkına uyan hekime muayene edilme hakkı
-İnsanlık onuruna yakışan şekilde ölebilme hakkı
-Dini inançlarına uygun ruhani ve moral değerlerini yaşayabilme hakkı.”.
Sözü edilen hakların sağlanması ve sürdürülmesine ilişkin düzenlemelerin yapılması yalnızca hekim birliklerinin değil, ülke yönetimlerinin de yükümlülüğündedir.
Ekim 1987’de yayımlanan Madrid Bildirgesi hekimin mesleki özerkliğini şöyle tanımlamaktadır: “Hekim bireysel olarak hastaların bakım ve tedavisinde profesyonel yargılarına göre uygulama, inceleme yapma özgürlüğüne sahip olarak hasta bireylerin yararına davranmakla yükümlüdür. Sürekli ve kaliteli bakım hizmeti verilmeli, bilimsel olarak tıptaki ilerlemeleri izleyecek yetkinlik ve sorumlulukta olmalıdır. Güvenli ve etkili tedavi ile yükümlüdür.
1989’da Dünya Psikiyatri Birliği Genel Kurulu’nda kabul edilen Atina Bildirgesi’nde “Akıl hastası bireyler profesyonelce verilen insani ve erdemli bir tedavi hakkına sahip olmalıdır. Sömürü, kötüye kullanılma ve aşağılanmadan korunmaları gerekir (Hawai Deklarasyonu).
Sağlık yasaları bütün hastalara uygun ve etkin tedavi sağlamaya yönelik olmalıdır. Hastane içi ve dışında tedavi hakkı kabul edilebilir standartlar çerçevesinde sağlanmalıdır.
Hastalar yüksek düzeyde uyum sağlamalarına yönelik tedavi ve bakım alma hakkına sahiptir.Tedavinin kalitesi uygun fizik koşullar, personel ve kaynak sağlanması ile bağlantılıdır. Bu prensipler olabildiğince geniş anlamda akıl sağlığı birimlerine kabul edilen akıl hastası suçlulara da uygulanmalıdır.
1989’da Dünya Psikiyatri Birliği’nin Viyana’da yayımladığı bildirge’de Hawai Deklarasyonu’na ek yapılmış ve bu çerçevede psikiyatrinin amacı yeniden belirlenmiştir: “Psikiyatrinin amacı akıl hastalığını tedavi etmek ve akıl sağlığı düzeyini yükseltmektir.
Kabul edilmiş bilimsel bilgi ve etik prensipler doğrultusunda, bu konuda yapılabilenin en iyisinin yapılması amaçlanmalıdır.
Hastanın yararı doğrultusunda ve sağlık kaynaklarının elverdiği ölçüde en iyisi yapılmalıdır.
Akıl sağlığı konusunda nitelikli ve eğitimli kişiler görev almalıdır.
Yeni Türk Ceza Yasası ile getirilen Yüksek Güvenlikli Sağlık Kurumu’nun genel tıbbi örgütlenmeden ayrı bir düzenleme olarak değerlendirilmesi, tıbbi ölçütlerden farklı uygulamalar içermesi tıbbi ve adli sakıncalara yol açacak, ülkemizin uluslar arası ortamda olumsuz değerlendirilmesi riskini gündeme getirecek bir olasılık olarak görülmelidir.
DÜNYADAKİ ADLİ HASTALARIN BULUNDURULDUĞU YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS VE HASTANELERİN DURUMU
Her ülke kendisine özgü adli psikiyatrik uygulama geliştirmiştir. Psikiyatrik ve adli açıdan tarihsel gelişim, varolan yasalar, psikiyatrik kadrolar, hastaneler, toplumda tedavi şartları, cezaevi ya da tutukevlerindeki psikiyatrik tedavi imkanları ve hatta medyanın suç işleyen hastalara bakışı ve toplumun bakışı doğal olarak adli psikiyatrik uygulamaları etkilemiştir.
Bazısında cezaevinden ve mahkemeden gönderilen hastalarla, toplum içinden gelen riskli hastalar ceza ehliyeti olsun ya da olmasın aynı ortamda tutulurken bazı ülkelerde cezaevi için farklı kurumlar, yargılanma sonucunda zorunlu tedavi kararı verilen suç işlemiş psikotik hastalar, zeka geriliği olanlar, madde bağımlısı hastalar, cinsel suçlular ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlar için ayrı servisler içeren büyük hastaneler ya da ayrı birimler kurulmuştur.
Bu nedenle daha organize olmuş ülkeleri örnek alarak varolan ülke kaynaklarını da kullanarak daha az maliyetli yerel çözümler üretmek gerektiği açıktır.
Kadro:
Hemen hemen tüm ülkelerde psikiyatrist, iç hastalıkları uzmanı, klinik psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, iş terapisti, eğitimci, tıbbi sekreter, yardımcı personel ve güvenlik görevlileri bulunur.
Tümünde klinik idarecisi psikiyatristtir. Bazı ülkelerde her hastanede kurul ya da komiteler bulunmaktadır. Bunlar hastane ve güvenlik sorunlarını, alt komiteler ise bireysel sorunları takip eder. Bu kurullar hastaların daha az güvenlikli bölümlere geçişinde ve hastaneden çıkarılma esnasına kadar olan süreci takip eder ve mahkemeye belli aralıkla rapor düzenler.
New York’ta 160 yataklı yüksek güvenlikli hastanede 330 çalışan, Alabama da 137 yatağa 220 çalışan bulunmaktadır.
Michigan da 7 yatan hastanın tedavisini 1 psikiyatrist üstlenmiştir. Ünitenin direktörlüğünü psikiyatrist yapmaktadır. Ayrıca ünite koordinatörü olarak da sosyal çalışmacı görev yapmaktadır.
ABD’de Kirby Adli Psikiyatri Merkezi’nde (150 yataklı) her 25 yataklı üniteye 1 full-time psikiyatrist, 1 psikolog, 1 sosyal çalışmacı, 1 hemşire, 3 güvenlik görevlisi düşmektedir. Ayrıca 2 iç hastalıkları uzmanı görev yapmaktadır.
Avusturya da Cezaevi Sağlık kurumlarında toplam 26 psikiyatrist, 54 psikolog, 100 sosyal çalışmacı ve 5 iş terapisti çalışmaktadır. Bunun dışında ceza ehliyeti olmayanlar 9 psikiyatri hastanesindeki adli psikiyatri ünitelerinde tedavi görürler.
Kanada da en çok 21 yataklı bir serviste 1 psikiyatrist, 1 psikolog, 1 kriminolog, 1 hemşire, 1 psikoeğitimci ve 1 sosyal terapist bulunmaktadır.
Hollanda da her bölgeye ait Adli Psikiyatri Servisi bulunmaktadır. Toplam 19 serviste 54 psikiyatrist çalışmaktadır (Bir kısmı part-time). Ya genel hastaneler de ya da özel çalışan hekimler bağımsız çalışırlar. Ücretleri Adalet Bakanlığın’ca karşılanır. Ayrıca 9 yüksek güvenlikli hastane (TBS) bulunmaktadır. Bunlardan 2’sinde adli psikiyatri hastaları, 1’inde zeka geriliği olanlar ve psikiyatri hastaları birlikte kalmaktadır.
Almanya’da yüksek güvenlikli hastanelerde psikiyatrist dışında, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, minör cerrahi girişim yapacak cerrahi ekip, diş hekimi, göz hastalıkları uzmanı, röntgen laboratuvarı, EEG-EMG laboratuvarı bulunur. 200 kişiye 3 psikiyatrist, 1 dahiliyeci, 3 psikolog, 109 hemşire, 14 iş eğitimcisi, 1 tıbbi sekreter, 21 güvenlik görevlisi bulunmaktadır. 250-300 yataklı yüksek güvenlikli hastanelerde 300 çalışan bulunmaktadır.
Yeni Zelanda da bir adli psikiyatri ünitesi bir milyon nüfusa hizmet verir.
İngiltere de her bir milyon nüfusa 30 orta güvenlikli kurum yatağı önerilmiştir. Yüksek güvenlikli hastaneler ise 500-1300 yataklıdır.
Donanım:
Kanada da en çok 21 yataklı 15 koğuşun olduğu hastanede her koğuşta izolasyon odası bulunmaktadır. Odaların kapıları hemşire tarafından elektronik kontrollüdür. Bahçesinde farklı spor alanları yer almaktadır.
Almanya da 5 metreden yüksek erken uyarı sistemi olan elektronik aygıtlı duvarlarla kaplıdır. Birbiriyle ilişkili 3 binadan oluşan 10 koğuşta hastalar tek yataklı odalarda kalmaktadır. 2 koğuş nörozlar ve kişilik bozuklukları, 2 koğuş zeka geriliği olanlar, 2 koğuş bağımlılara, 1 koğuş psikotiklere, 1 koğuş cinsel suçlular, 1 koğuş krize müdahale edilenler, 1 koğuş gözlem ve değerlendirme yapılanlara ve 1 koğuş psikotik olmayan hastalara ayrılmıştır.
Yeni Zelanda da 1 yüksek güvenlikli hastane bulunmaktadır ve bölgesel adli psikiyatri servislerinde orta ve düşük güvenlikli servisler de bulunmaktadır. Bunlarda cezaevi irtibat bürosu, mahkeme irtibat bürosu, toplumsal adli psikiyatri ünitesi ve genel psikiyatri hastanelerine konsültasyon hizmeti veren bürolar bulunmaktadır.
ABD’de 3 metre yükseklikte 2 çitle çevrilidir. Mikrodalgalı elektromanyetik güvenlik sistemi mevcuttur. Elektronik kapılar ve alarm sistemi bulunmaktadır. Dış güvenlik kameraları, yangın alarmı ve acil telefon hattı bulunmaktadır. Tüm ünitelerde merkezi olarak izlenen manyetik kart sistemi mevcuttur. İç kısımda tedavi programı yapılan alanlarda kamera bulunmamaktadır. 15 yataklı yatakhanelerde 2-3 yataklı odalar bulunmaktadır. Ayrıca kütüphane, farklı spor mekanları, müzik alanı, oyun masaları bulunmaktadır.
Güvenlik Görevlileri:
Genel olarak tedavi ekibinden bağımsız bir yapılanması bulunmaktadır. Bu bazen sorunlara yol açsa da bazı ek düzenlemelerle bunun önüne geçilmeye çalışılmaktadır.
Kanada da orduya bağlı olmayan içerde üniformasız, dışarıda ise üniformalı güvenlik görevlileri görev yapmaktadır.
Michigan da Adli Psikiyatri Güvenlik Yardımcıları (FSA) hasta /görevli oranları 1/1 ile 1/3 arasında değişecek şekilde çalışmaktadır. Bunlar güvenlik direktörüne bağlıdır. Saldırganlığa, intihar girişimine ve kaçışlara müdahale ederler.
Yeni Zelanda da güvenlik görevlileri, yüksek güvenlikli hastanelerde Ulusal Güvenlik ünitesince, orta güvenlikli hastaneler de ise bölgesel adli psikiyatri ünitelerince sağlanır.
ABD’de içerde üniformalı güvenlik görevlileri yer almaz. Güvenlik göreceli olarak fark edilmeyecek şekilde düzenlenmiştir. Eğitimli ve güvenilirdir.
Hastaneden çıkarılma ve ayaktan izleme:
Kurumdan çıkarılma programı basamaklı olabileceği gibi doğrudan da olabilir. Tedaviye uyumsuzluk veya nüks halinde yeniden hastaneye gönderilirler. Belirli bir adreste bir gözetmen ya da denetmen denetiminde olup ayaktan kontrollere gelme şartı ile çıkarılırlar. Sınırlandırmaya ya psikiyatristler ya da denetmenlerin bulunduğu kurullar karar vermektedir.
Toplumdaki psikiyatri hastalarına verilen hizmetlerin koordinasyonunu sağlamak için ABD’de gözetmenlerin (case manager), Avrupa’da sosyal çalışmacılar ya da denetmenlerin (süpervisor) kullanımı yaygın hale gelmiştir. Klinik tedavide yer alan olgu yönetiminin en başta gelen konusu başarılı ayaktan tedavinin sağlanmasıdır. Bunun için görevi, hasta ve yakınlarını ihtiyaç duyulan hizmetler dizisine bağlamak, hizmetlerin eşgüdümünü ve bütünlüğünü sağlamaktır. Ayrıca hizmetin kullanımını izlemek ve değerlendirmek, destekleyici psikoterapi, ilaç tedavisi ve kriz yönetimini içeren hizmetleri doğrudan kişilere götürmek gibi işlevleri vardır. En temel unsur, her hasta için düzenlenmiş olan programlardır. Bireyselleştirilmiş tedavi ve rehabilitasyon planı üzerinde yoğun bir şekilde çalışılır. Eğer tedavi planı kabul edilirse gözetmen olguyu izlemeye alır. Ancak uygun yaşam durumları, yeterli sermaye ve meslek kazandıracak rehabilitasyon programı olması gerekmektedir.
Tedavi planında, günlük yaşamdaki pratik problemlerden bahsetmenin önemli olduğu belirilmiştir. Gözetmen, hastanın yalnız ya da ailesiyle birlikte kalabileceği bakımevi gibi özel konutlar sağlanmasına yardımcı olmalıdır.
Kesin ve iddialı bir yönetim programı, sık ve uzun süre temel alınarak hastayla birlikte yapılmalıdır. Gözetmenler, hastalara, aile üyelerine önceden tahmin ettiği belirgin zorluklara yardım eder. Gözetmen, adli sistemin bir parçası olduğunu ve onları mahkumiyetten koruyabileceğini belirtebilir. Hastalar, gözetmeni, rehabilitasyon ve tedavi merkezlerini görmelidir.
Az sayıdaki (10’dan çok olmayacak şekilde) olgu ile çalışmalı ve haftanın yedi günü 24 saat ulaşılabilir olmalıdır. Çünkü bir çok şiddet hareketi ve tutuklanma akşam, gece, hafta sonu ve geleneksel tedavi kurumlarının kapalı olduğu sıralarda olmaktadır.
Tedavi ekibi ile adli sistem arasındaki ilişki:
Tedavide ana yaklaşım, tedavi eden ekip ile adli sistem (mahkeme ve şartlı çıkarılmayı sağlayan bölümler gibi) arasındaki gizli ilişkidir. Bu ilişkinin temel özelliği, hastayı ayaktan izlemeye uygun tedavi programın oluşturulması ile hastanın problemlerinin büyüklüğünün anlaşılmasında konu ile ilgili yardımı olabilecek verilerin tamamlanmasıdır. Bu veriler, tutuklanma raporları, hastane kayıtları, mahkemece görevlendirilmiş psikiyatristlerin (ya da psikologların) değerlendirmeleri, psikometrik incelemelerin sonuçları, şartlı çıkarılma raporları, önceki hastane kayıtları, ayaktan tedavi ve mahkeme kararı kayıtlarının incelenmesi ile elde edilir.
Suç işlememiş hastaların tedavilerinde semptomların hafifletilmesine odaklanılırken, özelleşmiş adli psikiyatrik tedavideki amaç, psikopatolojinin remisyonunu sağlamaya çalışmak, gelecekteki potansiyel şiddet davranışlarını azaltmak ya da elimine edip, yeni suçları azaltarak toplumu korumak, bu bireylerin sağlıklı gelişimlerine ve kişiler arası ilişkilerde sorumluluk almalarına yardımcı olmaktır .
Akıl hastaları, hastalıkları nedeniyle saldırganlık dürtülerini engelleyemedikleri için kendilerine ya da başkalarına zarar verme riski taşırlar. Bu nedenle, hastaneye yatırıldıklarında tedavi ile yatışmalarına dek kendilerinin ve başka hastaların saldırganlıklarından korunmaları gerekir. Hastalıklarının farkında olmamaları ve kabul etmemeleri nedeniyle de istemleri dışında yatırıldıkları hastaneden ayrılma eğilimi içinde olurlar. Akıl hastalarının saldırganlık ve servisten ayrılma isteklerinin tedavi ile yatışmalarına ve tehlikelilik riskinin ortadan kalkmasına dek engellenmesi gereklidir. Bunun için servisin mimari yapısı, gereç donanımı bu riskleri önleyecek şekilde hazırlanmalı ve saldırganlığı önleme konusunda eğitilmiş güvenlik görevlileri bulundurulmalıdır. Bir psikiyatri hastanesinde hastanın klinik durumuna göre ayarlanmış ve tanımlanmış düşük, orta ve yüksek güvenlik sağlayacak şekilde derecelendirilmiş servisler bulunmalıdır. Bu güvenlik derecelendirmesine göre bir işleyiş düzeni tanımlanmalıdır.
Mahkeme kararıyla koruma ve tedavi altına alınmış hastalar da hastanede bu düzene uygun olarak tutulmalıdır.
Sonuç olarak suç işlememiş akıl hastalarının da tehlikelilik riski farklılıklar gösterir. Bu nedenle genel olarak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastaneleri’ndeki servislerin dört güvenlik derecesine göre düzenlenmesi gereklidir.
Suç işlemiş akıl hastalarının yatırılma gerekçeleri ile suç işlememiş olanlar arasındaki tek fark, haklarında hastane tedavisini zorunlu kılan bir mahkeme kararı bulunmasıdır. Bu nedenle hastanın tehlikelilik riski psikiyatrik yönden değerlendirilerek, hastane içinde bulundurulacakları servisler yukarıdaki derecelendirmeye göre düşük, orta, yüksek güvenlikli servisler olarak belirlenmelidir.
Ülkemizde suç işlemiş akıl hastaları yukarıdaki derecelendirmeye göre eldeki olanaklar doğrultusunda düşük güvenlikli sayılacak servislerde tutulmaktadır. Halihazırda ülkemizde dünya standartlarında orta ve yüksek güvenlikli servis bulunmamaktadır.
Yüksek güvenlikli servis söz konusu olduğunda bu amaçla yeni bir hastane kurulması seçeneklerden biridir. İkinci seçenek de, zaten çağdaş gelişmeler ışığında Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde güvenlik dereceleri belirlenmiş servis düzenlemelerinin yapılması gerektiğinden, gerekleri yerine getirilerek adli hastaların da bu düzen içinde genel ruh sağlığı düzeni içinde koruma ve tedavi altında tutulmasıdır.
Hukuken ve tıbben akıl hastalığı nedeniyle ceza sorumluluğu olmayanlarla, ceza sorumluluğu tam olan kişilerin suç işleme dışında ortak hiçbir özellikleri yoktur. Farklı özellikleri olan bu iki gruptaki kişilere uygulanacak yaptırımlar da farklı olduğu gibi, aynı ortamda bulundurulmalarının doğuracağı sakıncaların temel insan haklarından olan hasta hakları yönünden ele alınması gerekir. Hasta hakları yönünden uygunsuzdur. Böyle bir uygulama uluslar arası platformlarda ülkemizin prestijini olumsuz etkileme riski taşımaktadır. Ceza Sorumluluğu tam olan tutuklu ya da hükümlülere uygulanacak “rehabilitasyon kurumları”nın hazırlık aşamasından itibaren bütün kuruluş çalışmalarında ruh sağlığı mesleklerinden psikiyatr, psikolog, sosyal hizmet uzmanı kişilerin görevlendirilmesi uygun olsa da bu kurumların ayrı kurulması ve işletilmeleri ana ilke olarak benimsenmelidir.
YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS
GENEL İLKELER:
ÖNERİLER:
Bölge hastaneleri dışında Sağlık Bakanlığı’na bağlı genel hastanelerin psikiyatri servislerinin de tıbbi ölçülere göre güvenlik önlemleri içeren odaları bulunmalıdır.
Bu bağlamda yeni Türk Ceza Kanunu’nda madde kullanım suçları için öngörülen “denetimli serbestlik” adı verilen bir yönteminin “tehlikeliliği ortadan kalktığı için hastaneden serbest bırakılmış suç işlemiş akıl hastaları için de uygulanması mümkündür. İzleme sürecindeki hastaların da tanımlanmış durumları, aslında denetimli bir serbestliktir. Bu nedenlerle izlemenin etkinliği için;
Kaynaklar: